单位名称

山东万天信息科技有限公司

企业简介

山东万天信息科技有限公司是一家专注于健康医疗产业，集医保、商保、医疗、医药为一体的大数据整体解决方案提供商,以应用软件开发、大数据分析、服务为主要业务，拥有多项自主知识产权的软件产品.公司秉持"专业、诚信、创新、共赢"的经营理念，积极探索和实施医疗行业信息管理信息化、标准化、智慧化的管理模式，追求高效，倡导以“打造完美的医疗行业解决方案”为核心的企业文化.

申报方案名称

产品名称 医保智能审核监控平台（医保控费）

项目基本信息

适用 医院、社保中心、保险

申报项目详细概述

【项目背景】

背景 国务院总理李克强2017年10月9日主持召开国务院常务会议，会议指出要加快相关医疗保险信息系统对接共享和整合，大力推行医保智能审核和实时监控。

医疗保险是当今社会保障体系的一个重要组成部分，随着我国城镇居民基本医疗保险制度的全面推行，医疗保险对医疗服务机构的方方面面都产生了深远而广泛的影响。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院作为一个重要的环节是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。

新医改相关文件要求“加强建立医疗保险对医疗服务行为的监管，完善监控管理办法，加快建立医疗保险对医疗服务的监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸至对医务人员医疗服务行为的监控”。通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力。而医保管理部门进行医疗待遇审核过程中，存在工作量大，人力不足，专业知识欠缺等问题，迫切需要通过信息手段改变目前被动的审核方式。

目前国家大力推进基本医疗制度改革，医保病人的收入在医院总收入中所占比重越来越大。由于涉及复杂的医保政策，传统的医院信息系统无法满足医保业务分析的需求，已无法支持医院对医保业务的科学管理和决策。

随着医院规模的不断扩大和业务的不断发展，医疗过程中不规范的行为越来越多，导致医院医保费用的超支、违规，以及被相关部门处罚的压力越来越大；目前医院还未实现用信息化手段对所有医保业务的全过程审核监控，导致审核的准确率、效率不高等,同时随着我市“总额预付”政策的执行，地市医保中心每年都与医院签订总额预付的医保基金预算年度协议。按照年度协议，医保基金结余留用和超支分担的原则，大部分医保支出超支风险的承担责任转移到医院。 

医保智能审核监控平台，就是在这样背景下设计产生的，通过丰富的知识库制定发现规则，提供对诊疗过程过程的事前、事中和事后监管，真正做到事前不发生，事中可监控，事后能发现。

【项目管理方案 】

 整体管理(Intergration Management) 

1.项目章程(Porject Charter)  项目章程是正式启动项目的文件，明确项目的目标，一般可行性研究报告之后由高级管理层签发，作为项目正式启动的依据。

  2.项目范围说明书(Scope Statement)  项目范围书明确项目的范围。 

3.项目管理计划(Project Management Plan)  项目管理计划是明确”如何完成项目”的文档集合，包括多个子计划文件，如：开发里程碑、质量计划等。 

4.预防措施和补救措施(prevent measure & remedial measures)  预防措施和补救措施针对问题的缺陷，防范在先，补救措施有时候也可以叫作纠正措施。一种是积极的行为，一种是被动的行为。 

5.标准和规章制度(Standards & Rules And Regulations)  标准是在反复性的活动中构成的最佳规则，有的时候它是可选的，不一定是强制执行。规章制度是强制要求的规则，是强制执行的。 

范围管理(Range Management) 

1.工作分解结构(Work Breakdown Structure,WBS)  WBS是项目管理中的重要元素，是对项目工作的进一步细分，归纳和定义项目的整个范围。 

2.职责分配矩阵(Responsibiity Assign Martrix, RAM)  职责分配矩阵是把WBS的工作与部门或者责任人联系起来的一张图表，主要用来进行工作的分配。 

时间管理(Time Management) 

1.里程碑(Milestone)和里程碑图(Milestone Chart)  里程碑是项目的关键点，是系统分析完成、核心模块编码完成或者是系统测试完成的时间点。 

2.甘特图(Gantt Chart)  甘特图也叫横道图(业务分析师r Chart)，用横道表示主要活动或者阶段的开始和结束时间。比里程碑含有更多的信息，可以用来做进度计划审核和确认，也可以用来与客户和上级领导沟通汇报。 

3.项目网络图(Network Chart)  项目网络图是详细的活动安排，包含了活动之间的前后和依赖关系，一般用单代号网络图(PDM)和双代号网络图(ADM)来表示。二者的区别是：PDM采用方框架表示活动，用箭线连接活动；ADM用箭线表示活动并在节点处将其连接起来。 

成本管理(Cost Management) 

1.成本估算(Cost Estimating)  成本估算是指每项活动的费用，根据以往的历史数据、使用数学或者是统计技术。  活动费用的估算的准确度根据需要不同。在项目的初期，是粗略的、大概的；到计划阶段更为详细；到进行费用分配的时候需要精确估算。  成本估算的方法有类比估算和自下而上的估算。类比估算是以过去类似的项目活动为参照，自下而上的估算则以单个活动或者工作分解结构要素进行独立估算，然后分别汇总得到更高层次的估算值。 

2.成本预算(Cost Budgeting)  成本预算是将单个计划活动或者工作包的费用进行汇总，得到总体费用。预算的结果是要得到一个基准的费用。 

质量管理(Quality management) 

1.统计(Statistical )  统计是从目标群体中抽取部分或者是全部进行检查，以得到质量数据。 

2.因果图(Causal map)  因果图是质量统计的一种图标技术，也叫石川图或者鱼骨刺图，用来分析质量问题或者偏差产生的原因，比较直观的显示各项因素与潜在问题和结果之间的关系。 

3.帕累托图(Pareto plans)  帕累托图也是质量统计的图示技术，是按照发生频率大小顺序绘制的直方图，表示有多少结果是由已确认的原因造成的。帕累托图帕累托法则一脉相承，即数量较少的因素是造成绝大多数问题的原因，即八二原理，80%的问题是由20%的原因造成的。 

组织结构 

沟通管理(Communication management) 

1.制定项目沟通计划和制度，包括方式和频率

2.领导进行项目沟通活动 3.评估沟通效率，进行必要的调整 

风险管理(Risk Management) 

1.决策树(Decision Tree)  决策树是决策支持的一种技术方法，把不同的决策分支绘制在图表上进行统一考虑。根据”预期收益”与”可能性”的乘积得到分支的决策值，然后累计分支决策值得到最佳决策。 

2.风险应对措施(Risk of response measures)  根据风险类型、概率和影响的不同，需要定制应对的风险策略，风险应对策略通常有规避、转嫁和减轻

3 种措施。 

风险规避是指采取措施、避免风险，例如开发进度很紧，不能按时完成的情况下，减少程序或者是系统的功能就是风险规避的举措。 

风险转嫁是把风险转移到第三方，不将其消除，例如投保就是典型的风险转嫁。 

风险减轻是指提前采取措施将风险降低到可以接收的范围，例如通过实地考察，选择可靠的外包方，或者通过系统的原型演示，都可以降低未知的风险。

  采购管理(Procurement Management) 

1.采购文件(Procurement documents)  采购文件是买方发出的，说明外包产品的要求，用来获得卖方的报价或者建议书。采购文件在不同的恒业或者领域内都有特定的词汇，有投标邀请书(IFB)、征求建议书(RFP)、询价书(RFQ)、招标通知及洽谈邀请等。 

2.建议书(Recommendation)  建议书是由卖方制定的文件，阐述卖方提供的产品或者服务的能力或者意愿，是对采购文件的答复，”标书”就是建议书的一种。   

【经济效益与社会效益】

1)为国家、社保、医院省钱，省大量的钱 2)提高医保基金的管控能力 3)规范医疗行为，避免骗保、医保拒付现象 4)协助提高相关部门的决策能力 5)提高工作效率，转变工作职能

项目创新情况

以“医保、医疗、医药”三医联动为核心理念，推动健康医疗大数据的应用，助力新医改！

企业推荐意见

1、响应国家政策，国家五部委以及相关政府部门相继出台文件，要求控制公立医院医疗费用以及按照单病种付费等相关政策文件。 2、服务新医改、科技惠民！