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秦永方:医改不是改医,只有联动才是最佳路径
  • 2017-11-08 10:38
  • 作者:秦永方
  • 来源:健康界
年年两会时,如今医改题,计划市场派,激辩又博弈,利益群体强,各自为己想,民众看病难,费用没下降,医改几万亿,获得感不强,医改大难题,十字路彷徨,一切为民想,医改定方向,医改全联动,破除篱笆墙。
 
医改话题又成为当前的热门话题,“看病难”和“看病贵”依然是社会关注热点和焦点,七年几万亿医改资金投入,老百姓获得感并不明显,人们不禁要问“这些钱去哪了”,医改到底如何改?
 
1.看病难成因分析
 
新医改侧重强基层,但是效果不尽人意,基层没有强起来,大医院反而强起来,越做越大,与基层医疗机构门庭冷落反差却是门庭若市,虹吸效应更加明显,导致挂号难、看病难、住院难。分析原因主要有:
 
(1)强基层保工资激励性弱
 
收支两条线管理,目的是保证基层医务人员的待遇,结果是绩效工资激励部分受到严格限制,导致工作积极性不高,工作效率下降,向上推诿病人,这是根源。
 
(2)医保支付政策不到位
 
医保支付政策,没有充分体现分级诊疗,病人就医自由选择,大病小病都往大医院跑,结果是大医院吃掉了大部分的医保资金,医保资金对大医院没有控费约束能力,反而进一步压缩基层医院的医保预算和次均费用控制,导致基层医院不敢看大病,看大病亏本,结果只有推诿大病,推动了大医院看病难。
 
(3)基层诊疗范围受限
 
由于我国实行的医院三级九等管理,对医院看病范围有严格的限制,基层医院不能越轨看病,稍微超范围执业,有可能引火上身,就是有看病的能力,也不敢主动承担医患纠纷的风险。
 
(4)基层缺医少药
 
实行基本用药,大医院没有执行,在基层医疗机构执行,长期造成的乱用药,耐药性的形成,以及人们用药习惯等,在基层买不到可用之药,患者自然分流。还有医疗设备检查功能不全,更为关键的是没有人才,留不住人,没有好的信得过的医疗服务能力,患者不敢拿自己的生命健康开玩笑,导致千军万马齐聚大医院。大医院扩张是市场明智的选择,如果没有大医院的扩张,民众看病更加艰难。
 
(5)重视公共卫生轻视医疗服务提供
 
基层医疗机构过分强调公共卫生,把主要的精力人力财务物力投入到健康档案管理,轻视医疗服务提供,人为割裂了防与治的关系,没有基本医疗服务提供,民众信任感降低。
 
(6)社会环境变迁
 
由于社会环境发生变化,城镇化进程加速,大量农民进城务工,老人随之迁移,按照户籍管理的医疗保险制度,与市场化进程不匹配,务工人员家里的老人有病,更多的选择接老人到务工地看病,推动了看病难。
 
(7)虹吸效益推动
 
国内优质医疗资源聚集在大都市,地方优秀人才被虹吸,经济发达地区虹吸不发达地区人才,大都市虹吸地方优秀人才,地方大医院虹吸基层医院人才,导致基层人才匮乏,医疗服务能力下降。
 
(8)疾病谱变化
 
环境污染导致疾病增加,由于人口老龄化加速,耐药性形成社会问题,慢性病疑难杂症疾病变化。随着人们收入的提高,健康保健医师增强,对医疗需求逐步提高。
 
2.看病贵成因分析
 
2000年启动新医改,政府投巨资支持医改,建立了全民医保制度,有效的缓解了因病致贫、因病返贫现象,功绩卓著,世人瞩目。但是看病难和看病贵问题,民众获得感并不怎么强。
 
医改资金去哪里,财政投入渠道主要用于全民医保制度、取消药品差价、支持公立医院改革、公共卫生等,但是投入资金应用的效率如何,直接影响到民众的获得感。
 
新医改以来,各地作为重大民声工程,支持医院改善办医条件,相继改建扩张,据报道公立医院负债达到2333亿,主要原因是规模扩张、药品加成逐渐取消、以药养医利益链被切断,而医院医疗服务价格改革尚未同步更近,政府财政支持力度不到位,导致医院运行成本增加,刺激和推动了医院追求收入增长,维持医院的正常运转,大部分医改资金通过医保支付和民众看病转移到医院,导致民众感觉看病贵是医院造成的。
 
看病贵原因看似医院造成,医院有一些责任,但不是主要责任,是一个社会系统工程问题。医院作为经济运行独立体,考虑经济没有错,说一千道一万,医院离开钱不能转,关键是钱从何来。
 
(1)政府补助不到位
 
医院药品收益被切掉,医院收入渠道由三个变成两个,政府补贴和医疗收入,政府补贴占医院收入的10%左右,90%的收入靠医院自己创收,医院必须想法设法增加收入,维持医院正常运转。
 
(2)医生需要靠自己赚钱养自己
 
医院有了创收的压力,自然会传递给医生,医生必须想法设法在看病的同时,要考虑自己的工资从何来,自己要养自己,还要给医院带来经济贡献,收支结余提成刺激医生增收节支,才能拿到高绩效,自然会让患者买单。
 
(3)医疗风险防范
 
医疗本来就风险较高,“举证责任倒置”,把医生和患者对立,激化了医患关系,稍微不慎,就要陷入医疗纠纷官司,无奈之举,能做的检查都做,规避风险,无形增加了患者负担。
 
(4)降低药占比防范
 
过分强调药占比考核,由于医疗收费价格调整没有及时跟进,唯一首选就是多开检查,或过渡治疗,进一步推动看病贵。
 
(5)药品利益链条使然
 
药品改革举措频频,药品基本目录制定、统一招标、零差价、药品价格放开等等,始终没有真正触及核心,因为面对强大的药品利益链条,你有政策千万万,我有对策万万千。
 
3、医改不是改医只有联动才是最佳路径
 
针对看斌贵和看病难社会焦点,医改不只是改医吗,关键是改体制和机制,只有联动才是最佳路径。
 
路径一:政府主导与市场有机结合
 
在加强宏观行政管理导向的前提下,在公益性导向前提下,积极引入市场机制,提高效率。
 
路径二:从被改革到积极参与改革积极性
 
医改不仅仅把医院和医务人员作为被改革对象,还要倾听他们的呼声和意愿,融于改革大潮之中,不但是被改革的对象,应该充分调动他们的积极性,并积极献计献策参与改革,形成与社会的和谐互动。
 
路径三:医保支付制度改革先行推动体制变革
 
医保支付制度改革先行,引领医改方向,代表保民利益,进入药品、耗材招标,维持基金预算平衡。积极探索DRGs付费制度改革的同时,应加强预算管控模式变革,化大为小,实行区域预算包干管控,而不是越集中越好,充分发挥各级社区基层管理组织的作用。
 
路径四:治理药品名称
 
药品名称多如牛毛,为虚高定价药费贵提供了较好的土壤,必须下大力治理整顿,防止一药多名。
 
路径五:调整分级诊疗方向调整管大型强中间放基层
 
重新认识分级诊疗方向,强基层的关键是“放”,搞活基层不是管死基层,行政力量在强,如果基层机制不活,没有强大的经济保障就很难实现强基层的目标,应该通过整合健康档案经费与社区居住人口医保经费,通过经济杠杆与行政杠杆力量并驱,放开基层用药、诊疗范围管制搞活基层,引导优质医生资源下基层。管制大型医院扩张,必然通过放开搞活基层力量为前提,同时鼓励县级医院扩张,按照区域卫生规划,改组改制不符合规划的医疗机构,重点支持保障符合规划的二级医院,确保诊疗能力提升。
 
路径六:给医生松绑走自由执业方向
 
医生自由执业,给医生松绑,而不是多点执业,给奇缺的医生市场回归价值本位,通过契约关系约束双方行为,让医生获得合理的有尊严的回报。
 
路径七:引导民营医院办医导向防止推动看病贵
 
政策积极鼓励社会力量办医,应正确引导社会力量办医导向,不应该完全放开基本医疗市场,资本趋利性永久不会变,医疗机构增加过多,业务量不足,医院的经济规律,必然推动看病费用上涨,给医保基金带来更大的风险。期待引导民营医院向补充医疗保险方面发展,为中高端专科、养老、康复等医疗市场发展,而不是低水平的恶性竞争。
 
路径八:政府善尽责任
 
公立医院的公益性决定政府不能袖手旁观,公立医院是公益性的载体,主体是各级政府,不能混淆责任,把矛盾引向医院,导致医患关系恶化,医疗秩序失范,最后遭罪的还是民众。因此政府不但善尽投资责任,更要善尽对医院管理的责任,还要善尽医疗秩序维护的责任等等。
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