继福建省在去年7月宣布成立医疗保障管理委员会后，安徽省、海南省、甘肃省庆阳市、辽宁省锦州市等地也纷纷将医保管理体制改革提上日程，尝试将医保基金监管、医疗服务价格调整、药品耗材采购配送、医疗服务行为监管等和公立医院运行相关的职能归口管理。多位改革参与者向记者表示，尽管国家层面尚未整合相关管理职责，地方改革也面临不小的阻力和争议，但眼下，重建医疗保障管理体制已经是一场不能搁置的变革。

这步棋非走不可

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员张光鹏深度参与了安徽省日前刚刚在合肥、蚌埠、滁州3市启动的医保管理体制改革试点工作。他表示，安徽之所以一直在紧锣密鼓地推动这项改革，一方面是出于完成国家要求的改革进度，但更深层次的原因是，从深化改革的形势上看，理顺医保管理体制这步棋非走不可。

“医保的角色不应是被动付费方，而要转变为积极地服务购买者。对医保的功能不能仅仅理解为管钱，而是要对医疗服务进行调控和监管。”国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非表示，传统模式下的医保极易成为买单的“冤大头”：过高的支出并没有花在刀刃上，患者吃了很多不该吃的药，医生的阳光薪酬却迟迟提不上来。事实上，早已成为一面旗帜的三明医改，正是源于医保基金入不敷出而引发的一场“穷则思变”的改革。

顾雪非进一步表示，目前，公立医院已经全面告别以药补医，要推动公立医院补偿机制重构，建立公立医院运行新机制，就需要将“腾空间、调结构、保衔接”9字诀落实到位，需要使取消药品加成与医保支付改革、医疗服务价格调整等改革措施彼此衔接。“如果不尽快在‘大卫生’的框架下创新医保体制机制，公立医疗机构改革也上不了道、迈不开步。”

“三医”进入实质性整合

随着医改进入攻坚阶段，“三医联动”成为被反复提及得高频词汇，也被证明是推动改革爬坡过坎的必经路径。多位受访者表示，若缺乏应有的体制机制保障，“三医”就会貌合神离，无法真正拧成一股绳。因此，必须有一个集中统一的管理部门，让“三医”的力量相向而行，这一点应该达成共识。但在实践中，这个部门的具体归属成为相关各方争论的焦点问题。

顾雪非表示，医保由卫生计生部门还是人社部门来管理，形式上是实现“大社保”或“大卫生”;实质上是政府对医疗保险和医疗服务的管理是统一还是分离，是更加侧重医疗保险的“保险属性”还是“健康属性”。在顾雪非看来，医保激励机制会直接影响医疗卫生事业的发展，医保越来越成为医疗卫生行业管理的重要手段，因此，只有医保和医疗归口管理，公众才能真正享受到改革带来的实惠。

眼下，改革试点的普遍想法是将打破部门藩篱作为当务之急。去年7月，福建省三明市在全国率先成立医疗保障管理局，该局与市财政局合署办公，将各部门的医保管理、药品采购、医疗服务价格修订等相关职能整合划入。半个月后，福建宣布成立省医疗保障管理委员会，基本沿用了三明思路，委员会主任由当时分管卫生计生工作的副省长李红兼任，省财政厅副厅长詹积富兼任医保办主任。而今年以来启动改革的各地区，也纷纷选择了超脱于人社部门和卫生部门之外、建立直属政府的医疗保障管理部门的改革路径。

记者了解到，安徽在3个试点市推进的医保管理体制改革已经进入机构和人员整合的实质性阶段，医保决策和管理机构由医改领导小组调整为一把手领衔的医改委，其下设的办公室与医改办合署办公，设在市政府办公室，相对独立运行。

市医改办将在完成“三保合一”的基础上，对卫生计生部门的药械集中采购、配送管理职责，民政部门的城乡医疗救助管理职责，物价部门的医疗服务和药品价格管理职责等进行集纳，实行集中管理。未来，安徽将在跟踪评估的基础上，将试点经验在全省铺开。

此外，甘肃省庆阳市也组建了直属市政府的城乡居民健康保障局，搭建起“三保合一”和“三医联动”平台，解决医保政出多门、管理碎片化的问题。海南省机构编制委员会近日发文明确，将把人社、卫生计生、民政、物价承担有关医疗保障职责合并，设立海南省医疗保障管理局，只是尚未进入实质性的机构整合阶段。辽宁省锦州市积极推动“三医联动”管理体制改革试点，筹划成立由市政府直接领导的独立行政机构，即将完成部门职责整合、医疗保障管理局机构组建、人员编制划转等工作。

期待“大部制”统领方向

一位不愿透露姓名的医改专家表示，尽管许多地方已经在实践中逐渐摸出了门道，但碍于国家层面没有明确的政策指向，还难以摆脱“不敢改”的顾虑，更难于冲破部门利益的藩篱。

北京大学国家发展研究院李玲教授建议成立国家健康委员会，建立全面健康治理的组织体系、决策平台、协调机构，并在各级政府的党政领导中树立全面健康治理的理念。这一建议，反映了改革先行者的普遍心声。

一位长期从事地方医改实践的管理者表示，“大部制”在国外具有长期发展过程，特别是对卫生、社会保障以及社会福利等职能相近领域职能的整合尤为典型。发达国家和地区普遍将医疗卫生部门、医疗保险部门、食品药品监管部门及相关社会福利部门合并起来，组建整合型的大卫生管理机构。而我国近年来的医改实践历程更彰显了一个道理：要想深入推进医改，就必须组建责权利一致的卫生大部制平台，不仅对医保内部进行整合，更要与医疗卫生行政部门及药品监督管理部门联合行动，并将医疗服务和药品价格确定、医疗机构人员编制和薪酬标准、区域卫生资源规划、医疗机构的设置和审批等与大健康相关的政府职能，也一并整合进来。

“地方改革犹如火箭‘助推器’，终究会完成它的历史使命。最终，国家层面的‘大部制’将会引领改革方向，推动深水区的医改大踏步地向前。”这位管理者表示。