只要价格管制存在一天，大宗医疗服务的价格就必然会偏低，医疗机构必定要依赖于“以药养医”才能维持生计，药价虚高必定成为医疗机构运营的命根。

 

过去七年，医改是两个不同的力量形成一个奇怪的婚姻，一个是去行政化，一个是再行政化。

 

2016年12月24日，央视新闻频道曝光了历时8个月的医疗回扣暗访调查，央视记者发现，6家大型医院中，医药代表给医生的回扣占了药价的30%到40%。

 

医疗回扣现象产生的深层原因是什么，为什么它会成为屡禁不止的行规，医改的方向究竟在哪？带着这些问题，南方周末记者近日专访了研究医改多年的专家、北京大学政府管理学院教授顾昕。

 

 

南方周末：2016年最后几天，中央电视台曝光了医院回扣泛滥和耗材回扣的“内幕”，引起广泛关注。作为多年研究医改的学者，你对这一行业乱象怎么看？

 

顾昕：其实，央视曝光的新闻根本不是新闻，内幕也不是内幕，而是医药界人尽皆知的现象。吃回扣是常态，非常普遍，其中有非法的，也有“合法化”的。无论是公立医院还是民营医院，“以药养医”都是普遍现象，多开药、开贵药只不过是“以药养医”的具体表现。当然还有“以器养医”或“以（耗）材养医”的问题。在药品、器械、耗材购销中，医生或医疗机构吃回扣的现象非常常见。

 

药品回扣成为常态的前提是药价虚高，否则根本不可能有吃回扣的空间。医院所使用的药品，价格虚高者比比皆是，只是虚高的程度有别而已。价格偏低或价格实在的药品，除非是非用不可的，在公立医院的使用量一般都偏低。由于公立医院在医疗供给侧占据主导位置，因此低价药一旦丧失了主市场，药企也就无法投入生产，低价药也就难觅踪迹。

 

据我们了解，按公立医院的最终销售价格来计，其构成大致如下：10%制药成本，10%药厂利润，5%物流配送成本,10%药品经销企业利润,10%医药代表（或销售人员）收入，10%药品集中招标公关成本，30%回扣成本，15%医院加成。政府征税含在药品进入集中招标之前的底价之中。当然，不同的药品，构成有所不同。其中药价的大约30%作为回扣，以各种方式流入医院，流向医生。

 

医生公然吃回扣，在全世界都是非法的。可是，这大约30%的药价回扣，可以以许多种“合法”的方式流入医院。回扣合法化的方式包括：医药企业“自愿”对医院开展捐赠、培训、融资服务等慈善行为；药品供应链管理（“闵行模式”）：地方政府设立专门机构或组织专人，在省中标价之下，与药企“二次议价”，对很多中标的药品砍下25%-30%的价格，然后以议价后的低价向医疗机构配送；医院自己开设医药公司，从市场上以较低的市场批发价采购药品，然后按中标价向医院配送；药房托管或外包：医院将自己的药房“托管”或“外包”给医药企业，医药企业按药品销售额的一定百分比向医院设法支付“托管费”或“外包费”等等。

 

总之，回扣空间的存在是体制因素所致，在现行体制下，其实有“合法化”的途径。尽管这些“合法途径”也存在扭曲，也奇葩，也有幺蛾子，但好歹还是“合法的”。远离回扣，就体制改革发声，才是医界自救之道。

 

 

南方周末：那到底为什么药价会如此虚高呢？

 

顾昕：公立医院药品的进货价就虚高，而进货价是由药品集中招标制度决定的。药品集中招标由各省的招标办主持，招标办大多是卫计委下属的机构，也有省份的招标办挂在其他政府部门下。评标专家大多来自各省的大医院，他们会依照一定的政绩要求压低一些药品的价格，但不少药品的价格依然虚高。药品集中招标只是圈定了进入公立医院的药品及其价格，但具体采购量多少，由医院来定。这个行动，业内称为“购标”。对于中标价高的药品，一般会购标上量；而那些中标价低的药品，购标量很低，药企根本无法生产，于是流标。

 

主要来自医院的评标专家们为什么没有在招标环节将药品价格中的水分挤干呢？这还有更深层的体制原因。

 

医院必须让价高药品上量，否则无法维持医院正常运营，因为大宗医疗服务的价格都很低，只有不太常见的或新的医疗服务价格较高。医疗服务价格又是政府确定的，具体是由各省的发改委物价局所定。举个简单的例子，一级护理的护士一天的定价标准是12元，照这个标准，医院收来的费用一个月攒起来能够给护士发出工资吗？当然付不出来，怎么办呢？所有的院长必须让其他医生多开药、开贵药、多检查，没有办法，跟这些院长和医生有没有公益心一点关系都没有，这是管制带来的恶果。

 

只要是大宗的、老百姓见过的医疗服务的价格，定得都非常低。医院靠医疗服务没有办法获得应该获得的收入，于是就变成了卖药者，政府还规定卖药的时候加价率只能是一个定数，原来的定数是15%，现在新的政策是0%。这么一定，医院没有任何办法，只能把进货价弄高。进货价高了，上面明的加成数才高，下面暗的空间也大。受到管制的加价率是15%、10%（芜湖曾经实行这一标准）还是0%，对激励机制不会产生任何影响。总之，只有把药品进货价抬高，医院才能运营下去。来自医院的专家们肯定不会把虚高的药价全部压下来，这就是药价虚高的根源。

 

南方周末：所以你认为，对医药行业服务和药品购销不当的价格管制，导致了以药养医、药价虚高和回扣泛滥？

 

顾昕：事实如此。我们做了好几次价格管制的“改革”，但效果一般。各省发改委物价局会同卫生行政部门制定了上万种医疗服务的收费标准，这是计划体制的遗产，结果使得大宗医疗服务项目价格畸低，医疗机构普遍多开药、多检查，CT遍地开花，患者负担不减反增。

 

后来，“最高零售限价管制”让发改委物价司来定药价，且三十多次实施药品降价，后果是什么呢？把低价药全部打死了，比如鱼精蛋白，那可是救命的药，但价格太低没有人生产。这个制度不仅毁药，还毁人，活生生把发改委物价司变成了一个大的腐败陷阱，该司主管医药定价的官员出现“塌方式”腐败。直到腐败案爆发，才致使最高限价管制成为烫手山芋，因而在2015年遭到废止。

 

政府早期在对医疗服务实施低价管制的同时，允许医疗机构获得药品加成收入，但规定公立医院和民办非营利性医院的药品销售加成率只能是15%，结果医院和医生倾向于使用进货价高的药品，形成开贵药的格局。

 

于是，政府又搞了“药品集中招标制度”，对营利性医院之外的所有医院实施药品准入管制和进货价管制。这个制度不仅毁了一些管招标的干部，还使得患者医保用药范围受限，而中标价则是摁下葫芦起了瓢，结果药价虚高的药品比比皆是。到了医院那里，高价标上量，低价标流标。

 

然后又搞了一个“药品零差率政策”，原来合规的加成收入没有了，药品的进货价就等于最终销售价。如此做法，把已经废除的最高零售限价管制又从另一扇门引进来了，只不过管制者从国家发改委变成了各省招标办。药品零差率使公立医院合法的药品购销加成收入全没了。医院只好八仙过海各显神通，医生吃回扣，医院压榨企业，从悄悄合法化的二次议价、二次遴选，到不清楚合规与否的要求药企返点，再到貌似合规的药房托管与外包等等，五花八门。药品零差率还带来了其他奇葩后果，如医院想方设法限制处方外流，即俗称的“跑方”，使所谓的“医药分开”成为空话。于是，政府又要出新规，“鼓励”处方外流，即让患者到药店拿药。

 

因此，即便政府使出洪荒之力推进药品零差率政策，药价虚高的格局依然故我。吃回扣是非法的，刚才说的药房外包貌似不非法，但医药企业怎么给医院钱呢？在会计上找不着名目，就说把药房的设备租赁给企业，钱就过来了。

 

现在又搞出了一招“两票制”，造成了什么结果呢？医院要求企业弄发票，得证明发票的确是两票，即一张是制药企业开的，另一张是经销企业开的。于是，医药企业满世界复印发票的证明。药企怎么应对两票制呢？很简单，把出厂价提高就行了，即实施“高开营销”模式。制药企业之外营销人员或公司的经营，不开成药品购销发票即可，开成其他与药品无关的市场咨询发票等等。有无穷多的招数可以绕过两票制。医院还要派专人核查发票，其工资还是要由患者埋单。

 

 

南方周末：“药品集中招标采购制度”在其他国家也有实行，为什么我们的这套制度就不能有效降药价呢？

 

顾昕：在国外，药品集中招标采购的主体，要么是医保机构，要么是医疗机构。在实行全民公费医疗或全民健康保险的国家和地区（包括中国香港），百姓看病治病仅仅付小头，大头由医保机构直接付给医疗机构。既然如此，药品费用也含在医保支付的总额之中，如果医保机构与药企集中谈判，药价越低，器械与耗材越便宜，医务人员的收入反而会越高，因此在那些国家和地区，即便是医保机构聘请的评标专家，也会尽心尽力砍价，因为只有认真砍价，他们与他们的小伙伴们才能实现收益最大化。

 

如果医保机构对医疗机构实施打包付费，然后让医疗机构自行采购药品，那么医疗机构也会主动组织起来向医药企业实施集中采购。因此，没有价格管制，只要把医保支付制度搞对，药品集中采购是符合医务人员和医疗机构的利益的。

 

但我们的招标不一样。

 

具体而言，首先，我们的集中招标采购并非一般意义上的政府采购，而是二次市场准入制度。本来只要经过药监局批准，药品就可上市，这是市场准入管制。可是，针对公立医院和民办非营利性医院的药品集中招标采购，只有中标公司的药品才能使用。如此一来，这些医院的医生和患者的用药选择权范围大大收窄了，未中标药品价格较低的情况比比皆是。

 

其次，中国式药品集中招标采购制度实际上是“只招标、不采购”，这一制度的实施，只是确定中标的产品及其价格，至于医院采购多少，俗称“购标”，该制度没有多大的约束力。

 

再次，药品集中招标由省级药招办组织实施，这一机构多设立在卫生行政部门之下，也有极少数省份设立在其他政府部门之下。省内公立医院和民办非营利性医院，不仅用药范围限制在中标品种之内，而且必须“执行中标价”。这相当于政府对这些医院实施药品进货价管制，即药品进货发票上的价格必须等于中标价。原本，国家发改委物价司负责对绝大多数药品设定全国性最高零售限价，俗称“天花板价”，其中竞争性产品就通用名定价，专利与独家品种单独定价。各省药招办针对竞争性产品确立的中标价，俗称“吊顶价”，而对专利与独家品种，也可进行“二次单独定价”，即在“天花板”下压一压价格。

 

现在，国家发改委废除了药品最高零售限价的制度，不再行使药品定价权，那么，各省的“吊顶价”就成为实打实的药品价格。公立医院在进货时必须执行中标价，至于最后的销售价，要么只能加价15%，要么只能加价0%，这取决于药品零差率政策是否实施。

 

为了降低药价，政府在药品集中招标上真可谓殚精竭虑，每年都颁布新的文件，不断进行调整。可是，现实就是如此奇葩。药价不仅没有降下来，而且是越招越高，乃至“二次议价”竟然都从非法变成合法了。“三明医改”的重要内容就是在福建省中标价的基础上进行了地级市政府主导的“二次议价”，现在，全国各地的许多城市纷纷加入“三明议价联盟”，要在各自省定中标价之下砍下药品价格的空间。“二次议价”之所以合法化，全在于“一次议价”的结果（即省的中标价）还是过高。

 

药价高低与否，真正的决定因素，在于政府的价格管制。只要价格管制存在一天，大宗医疗服务的价格就必然会偏低，医疗机构必定要依赖于以药养医才能维持生计，药价虚高必定成为其命根。参与评标的医师和药师们，其实并没有多大积极性去压低药价，因为药价一旦真的全面压低，大家的利益就会丧失殆尽。如果招标办出于政绩考虑必须要让药品平均价降低，那就把那些不常用的、相关领域专家不在场的、或企业公关力度不够的药品，来一番大幅度降价即可。

 

 

南方周末：所以，你的主张是废除对医药价格的行政化管制？

 

顾昕：行政定价一来永远定不准，二来计划赶不上变化。问题的根源既不在医生，也不在于医院，更不在医药代表，而在于制度，即政府对医药行业的不当管制。

 

中国医改，在我看来熬过了七年之痒，过去七年医改是两个不同的力量形成一个奇怪的婚姻，一个是去行政化，一个是再行政化。2006年医改方案的时候，把这两个东西捏在一起形成了一个婚姻。去行政化也是我们俗称的市场化改革，指的是三个方面的变革。第一，我们要推进一个全民医疗保障，通过这个制度解决百姓的医药费用的风险负担问题。

 

第二，也要解决医药的购买方的问题。有了这个全民医疗保险之后，医保怎样代表我们参保者购买医疗服务，这是非常重要的环节，我们称之为市场化的环节。医药领域的市场机制跟其他行业的市场机制不太一样，国际上通称为“公共契约模式”，通过政府主办的医保机构来集团购买医药服务，这个环节非常重要，要把它弄清楚。

 

第三，医疗机构要走向去行政化，公立医院法人化，民营医院大发展，让它们在公平的环境中竞争起来，竞争来自医保的支付，这是我们医改去行政化的一面。幸运的是，这些主张被我们国家的医改方案都采纳了。

 

但同时，医改方案把再行政化的主张也都采纳了，基本上是采取命令与控制的方式，试图把一些“好的事情”“强行”推进。但是，这些事情却有损于医药行业中的人的利益。如果我们否认这些人追逐利益的正当性，他们自然就不会做。

 

医改最重要的一方面，是医疗供给侧走向去行政化。行政化指的是政府跟医疗机构的关系，有五个方面是非常重要的：

 

第一，价格机制：在这方面推动去行政化，解除一切形式的价格管制，应该到了可以推动的时刻；

 

第二，人事工资政策，这也是某种意义上的价格管制，政府对医疗劳动力市场进行管制，也应该加以解除了，其实事实上很多医务人员的薪酬已经不是政府管制的“工资”了；

 

第三，财务制度：医院不管干什么，都要政府多种审批，其实很多审批都是没有必要的；

 

第四，医院的法人治理，谁来管医院，院长、管理层是干部制度，干部制度很要命的，医院的院长既不是干部，也不是专家，还不是医生，也不是职业经理人，四不像，其实走向职业经理人制度就OK了；

 

第五，现在很多医院是卫生行政部门的下属医院，这是没有必要的，可以让它们与行政部门脱钩，变成独立的法人。至于这五个方面哪个先改哪个后改，我倒觉得无关紧要。

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