十九大报告围绕“实施健康中国战略”做出了一系列部署，要求“为人民群众提供全方位全周期健康服务”。这包括：加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。坚持预防为主，预防控制重大疾病。支持社会办医，发展健康产业。

十九大期间，健康点就“全面取消医药养医”、民众“参与式健康”模式以及医联体建设等核心问题，独家专访国家卫计委卫生政策研究中心副主任杨洪伟。

取消以药养医，需健全体制机制

十九大报告提出，全面取消以药养医。按照国务院常务会议要求，国家卫计委正在牵头抓紧制定巩固破除以药补医改革成果的方案。“全面取消以药养医”之后，如何解读患者、医保可负担性问题，如何解决？

杨洪伟：习近平总书记在党的“十九大”上所做的报告，为卫生事业的改革和发展指明了方向。总书记特别提到了要“全面取消以药补医”。全面取消以药补医后，怎样保障人民群众的利益，怎样保障公共医疗卫生的公益性，需要我们高度关注。

我认为，全面取消以药养医后，药占比（医院药品收入占总收入的比重）下降了，有效减轻老百姓的就医负担。除药占比之外，我们还要关注卫生总费用支出中的个人支出（Out of Pocket，OOP）占比。如果把药品的占比下降了，同时检查、治疗费用不合理上涨的话，体现在个人支出占比中，可能没有下降。药占比、个人支出占比共同构成评估居民就医负担的指标。

“以药养医”是资金短缺的计划经济体制下的一种医疗机构补偿机制，发挥了很大作用：一方面减轻了政府负担，另一方面为医疗机构的可持续运行提供了资金保障。然而，当中国逐步建立社会主义市场经济之后，医疗机构的补偿机制发生了变化，这不仅改变了医疗机构的运行机制，也使得医疗机构和医务人员的行为发生了改变，甚至扭曲，“以药养医”成为医疗机构的趋利手段和路径。

今天，当我们的国力和财力达到一定水平之后，当我们提出为人民群众提供全方位、全周期、安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的时候，就必须“全面取消以药养医”，构建全新的、符合上述卫生事业发展理念的体制机制，包括推进价格改革，建立科学合理的医疗服务价格形成机制；财政投入改革，形成规范的政府补偿机制，确保公益性的医疗服务的有效提供；支付制度改革，充分发挥支付方对医疗服务质量的监管作用；监管体制改革，形成对医疗服务的行业自律和社会监督的机制。

这里，值得特别一提的是“公益性”的问题。我认为，公益性是政府的人民性在医疗卫生领域的体现。公益性的实现是以公共财政支撑为保证的。按照世界卫生组织的统计口径，政府卫生支出和社会医疗保险支出可以计为广义政府卫生支出，那么，政府增加医疗卫生支出和社会医疗保险保障范围和提高报销比例，都可以使医疗机构和医疗卫生服务的公益性得到提高。也就是说，公益性只与与广义政府卫生支出成正相关，与医疗机构的性质和医疗服务的特性没有关系。

“全面取消以药养医”之后，为了保证公益性的有效实现，对于药品取消的加成部分，补偿一定要足额、到位。但取消的药品加成部分，除了要靠政府补贴和价格调整获得合理补贴外，医疗机构也需要自己通过提高效率、降低成本、降低损耗的方式实现补偿。

HTA为创新药进入临床提供证据

近日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，在审评审批开闸放水之后，中游的公立医院药品集中采购，下游的临床用药规范性如何跟进？

杨洪伟：随着药品审评审批制度改革的深入推进，创新药在成功获批上市之后，可能在临床应用阶段，面临新的问题。支付方式的改革，会使得药品从医院的收入项转为成本项。医院过去用药是越贵越好，现在是越便宜越好。在经济杠杆作用下，一些医疗机构和医务人员的目标追求发生了改变。无论是“只用贵药”还是“只用便宜药”，都偏离了以患者为中心，可能会影响患者对创新药的可及性。

要解决这个问题，一方面对供方，需要基于患者的临床实际需求，按照成本效益原则，制定治疗方案、药品使用方案。做到这一点，除了要建立行为规范和监督机制，更重要的是要对医务人员进行医学伦理教育和职业道德教育，形成医务人员恪守职业道德、遵循医学伦理的内生驱动力。

另一方面对需方，要告诉和教育病人，新药、贵药不一定是最适应病症的好药。要使病人在获取服务的过程中，形成寻求适宜技术的心理和理念。

同时，对管理方，当一款创新药进入临床之后，作为多种治疗方案中的一个选择，要加强卫生技术评估（HTA）工作，综合考虑临床需求、药品质量、技术经济性的比较分析、经济支付能力、医学伦理等因素，对一项创新技术（医疗器械）、产品（药品）进行评估，为卫生主管部门提供决策证据。

医联体利益机制不可回避

十九大报告提出，加强基层医疗卫生服务体系。按照国务院常务会议要求，确保10月底前所有三级公立医院参加医联体建设。如何在医联体内部成员之间，医疗协作网络成员之间，建立患者号源共享、服务成本共担，疾病研究共建的利益机制？

杨洪伟：2010年起，世卫组织（WHO）开始有步骤地研究和推动“以人为本的、整合型的服务体系”建设（People-Centered Integrated Care，PCIC）。2016年，中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布了“三方五家”医改报告。PCIC自此被引荐给全世界最大的发展中国家——中国。当前，国家推动建立的医联体，就是要实现“以人为本的、整合的服务体系”的本质要求。可以说，在医疗服务体系建设方面，我们与国际前沿理念是同步的。PCIC有两个层面：

其一为以人为本，让病患、家属和所在社区共同参与到诊疗服务中，确保他们对服务体系充满信任，同时服务体系也能够以人性化、一体化的方式，根据他们的需要和偏好提供服务。

其二为一体化卫生服务（也称整合型卫生服务），将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务整合在一起。根据健康需要，协调各级、各类医疗机构，为病患提供终生连贯的服务。

医联体的设立初衷，是合理配置医疗资源。利益机制，是医联体不可回避的。在医联体内部，有了整体的利益目标，也就有了整体的责任配置，有了合理的服务提供安排和整体的管理。

医联体建设目标，是要形成四个共同体：一是“服务共同体”，为患者提供一体化的医疗服务；二是“责任共同体”，实现医疗机构责、权、利一致；三是“利益共同体”，形成双向转诊的利益分配机制；四是“管理共同体”，实现区域医疗资源整合，又称为“紧密型共同体”（如医院集团）。通过“医联体”建设，能在多大程度上形成“四个共同体”，能在多大程度上实现PCIC的理念，以及能在多大程度上实现分级诊疗的目标，有待进一步考察和评估。

参与式健康的价值

基于总书记提出的“以人民为中心”的发展思想，我国是否已有相关制度安排，在患者需求搜集、医学伦理对话、患者满意度调查、患者生命质量量表、患者参与多学科综合诊疗（MDT）等方面，加大患者在新药流通、使用环节的参与度，维护患者的合理权益？

杨洪伟：好问题。世卫组织倡导的“以人为本的、整合型服务”（PCIC），就包括鼓励民众参与健康管理的内容。要想实现“参与式健康”，帮助民众管理自己的健康，首先要给民众赋能（empowerment），要大力推进健康促进和健康教育。

在患病之前，“参与式健康”同样重要。在一个人还没有患病时，要及时提醒他（她），哪些生活方式会带来哪些疾病风险。通过抑制风险，保持他们健康状态的持续。在一个人已经患病后，要及时提醒他（她），什么样的诊断、治疗方案最合理，什么样的营养、运动、心理康复手段最有利于恢复，什么样的生活方式和治疗、随访方案能避免疾病复发。

为人民群众提供全方位全周期健康服务，“参与式健康管理”正是实现全方位、全周期、全人口保障的可实现路径之一。参与式的方法（participatory approach）的含义，是给人民群众获取健康相关信息的机会和条件，帮助他们在最方便的时间、地点，以最合理的价格，获取他们最需要的服务。

随着医疗大数据应用的普及，通过城市居民体检建立的电子健康档案（EHR），进一步分析利用，就能告诉民众，他所在的辖区，主要有哪些慢性病、常见病，与饮食、饮水、空气环境、就业特征有没有关系，通过对健康决定因素的分析，可以进一步提高区域人口的总体健康管理水平，进一步降低人群的疾病风险，从而降低可能发生的医疗成本，提高卫生体系的效率。