在美国要成为一名合格的医师必须经过漫长的学习和培训之路。所有美国医学院的毕业生必须经过美国的住院医师规范化培训（规培）才能在美国行医。同时美国承认大多数外国医学院毕业的医学生学历，但所有外国医学院毕业生也必须经过美国的住院医师规培才能在美国行医。美国住院医师培训的历史可以追溯到100多年前，截至目前，美国的住院医师规范化培训已经形成了一整套完善和标准的管理体系。

先来聊聊美国的住院医规培史

规培生为什么叫住院医师呢？

1889年约翰霍普金斯医院在美国开设了第一家住院医师培训基地（Residency Program）。规培生为什么叫住院医师呢，那是因为受训的医师当时必须住在医院里面。从1889年-1965年的70多年中，美国的住院医师培训是没有一个统一的管理和领导机构的，政府也不出资支持住院医师培训。1900年，美国医学会（AMA）开始为美国的医学院、医学专业委员会、医院的实习医师（Internship）以及各种医学专业训练建立标准[1]。1914年，AMA批准了603家医院，3 095家实习医师的规培基地，分布在美国、加拿大、巴拿马和菲律宾以及当时的中国北京协和医院。1928年，AMA开始制定最早的住院医师培训基地标准，而且在1920年-1940年期间，各个专业委员会开始对专科医师进行认证。1933年，美国医学专业委员会（The American Board of Medical Specialties，ABMS）成立，主要是负责对各专业医师的认证和发放资质证书（Certification）[1]。这种认证和发放资质证书也只是对住院医师个人毕业以后是否在专业上合格的一个标志，而没有对住院医师培训过程以及培训基地（Program）有一个统一的管理和要求。

美国住院医师培训也曾经“各自为政”

1965年美国国会通过Medicare联邦政府法案。从此美国联邦政府开始正式资助全美各地的住院医师培训费用并与医学组织共同管理住院医师培训[1]。1972年，毕业后医学教育联络委员会（The Liaison Committee for Graduate Medical Education,LCGME）正式成立，其功能是负责协调各个专业委员会对住院医师培训管理的任务。这一组织的成立标志着美国住院医师培训从各专业自己管理到全国统一管理。此组织是美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Medical Education，ACGME）的前身[1]。

全美统一的住院医师培训才只有30多年的历史

1981年，ACGME正式成立并且明确了其对美国医学院毕业后教育认证的职责和统一管理权限，从此美国走向了统一管理的住院医师规范化培训的道路。

从1889年约翰霍普金斯医院（John Hopkins Hospital）成为美国第一家住院医师培训基地到现在美国全国统一的住院医师规范化培训，美国的住院医师培训已经有100多年的历史。但是住院医师规培真正由联邦政府开始统一拨款资助也只有50多年的历史，而真正意义上的全美统一标准规范化培训只有30多年的历史。

然后说说美国的住院医和规陪基地谁来管？

美国住院医师和专科医师的规范化培训基地管理是由美国毕业后医学教育认证委员会全权负责的。其职责包括对各培训机构（Institution）、专业基地（Program）的认证和准入，制定对各培训机构以及专业基地培训标准，制定对住院医师和专科医师规培的基本要求，从而保证所有ACGME认证过的基地能培养出合格的、全美同质化的住院医师和专科医师。

ACGME是谁？

ACGME是以制定美国毕业后医学教育标准为己任，以培养同质化的临床医学合格人才为目标的非营利性非政府组织。美国的医师规培特别强调同质化的培训，即希望全美所有ACGME认证基地培训出来的住院医师质量在他们规培结束后都能做到基本相同知识与技能。

ACGME自1981年成立以来，经过30多年的发展，目前管理认证800个培训机构（ACGME accredited institutions）中的150个专业和亚专业的10 000个左右培训基地（Residency and Fellowship Programs）。ACGME下设28个委员会（Review Committees），其中包括26个专业委员会（Residency Review Committee，RRC），培训机构认证委员会（Institution Review Committee）和过渡期训练（Transition year）认证委员会[2]。

ACGME旗下的第一大将——RRC

RRC是ACGME的重要职能机构，RRC的成员是由各专业的专家和住院医师代表组成。ACGME的RRC成员全部是对住院医师管理有丰富经验并自愿的把自己的时间和精力投入到住院医师培训管理工作中来的专家。RRC的职能是：负责制定本专业的规培计划和具体要求，比如各专业的里程碑（Milestones）都是由RRC来制定的；对各基地进行审核，对违反规定的给予处理意见，警告直至有权取消基地规培的资格；负责进行对新增的规培基地的评估和审议。

RRC的专家们是怎么制定课程表的？

美国目前有26个住院医师培训专业，各专业根据本专业的具体要求规定了不同的培训时间，见表1。

表1   26个住院医师培训专业和培训时间

其中大部分与中国目前的住院医师培训专业基本相同，区别是各个专业培训时间不同。另外肠外科和胸外科是从普通外科分出来的外科住院医师培训专业，血管外科（5年培训时间）和泌尿科也是从普通外科分出来的住院医师培训专业。美国还有极少数的（只占总培养人数的3%）联合住院医师培训项目，其中包括：内科、儿科、精神科、急诊科、家庭科（全科）、预防医学等学科的联合培训。比如：内科-小儿科、内科-精神科、小儿-急诊科、精神-家庭科、内科-预防医学科等等15个联合培训项目[3]。这些联合规培一般需要至少4年的时间完成。这些联合规培项目的住院医师在完成培训后可以参加两个医学专科的考试（Board Examinations）并获取两个学科的专业认证证书（Board Certificates）。

此外，美国对住院医师训练的要求是非常严格的。以往美国的住院医师经常需要连续在医院工作30多个小时，每周工作80多个小时以上。为了确保患者安全，2003年ACGME正式要求所有培训基地保证住院医师每周工作时间有上限要求（Duty-hour，平均四周期间，每周工作不得超过80个小时）[3]。另外美国的规培对住院医师的培养和要求是全方位的。2000年-2002年间，ACGME提出住院医师必须达到的6大核心能力，以此为目标培养高素质，可以独立行医的临床医学人才。

再来说说美国规培是怎么评价的？

美国各专业基地的具体训练计划不是由ACGME统一规定的。但是不管是什么样的轮转计划，ACGME要求各专业基地培训的住院医师最后能够独立行医。为达到此目的，各个基地要对住院医师严格监管，同时在保证患者安全的前提下对住院医师实行渐进式培训模式（Gradually Increased Responsibility），此模式对不同年资的住院医师有不同的要求，高年级的住院医师必须能够有带教低年级住院医师的能力，直至住院医师毕业时可以独立行医。

此外，ACGME还要求每次住院医师轮转以后，带教老师都要对住院医师进行评估，作为出科考核的基本内容。住院医师已经不是纯粹的医学院学生了，他们是要学习怎么开车，而不是单纯学习交通规则，他们开车的能力怎么样是不可能通过考交通规则来考查的。因此美国的住院医师在轮转以后，ACGME不要求出科理论考试，而是用评估的方式全面评估住院医师的临床工作能力。评估的主要内容是后面要提到的6大核心能力和里程碑（Milestones）[2]。同时住院医师管理的患者或者是与住院医师工作过的护士和其他工作人员也对住院医师进行评估。

美国的住院医师规培体系采用淘汰制，对不合格的住院医师有一整套的评估管理制度。目前每个规培基地还成立了住院医师评估委员会（Clinical Competency Committee，CCC，由主要的带教老师组成），其主要任务是对住院医师进行评估，并对他们的晋级或者留级、开除向基地主任提出建议。根据CCC的建议，基地主任决定对评估不合格的住院医师进行什么样的帮助、口头或书面警告（Warning）、重复轮转（Remediation）、严重警告（Probation）和开除（Termination）的处分。所有的书面警告、再次轮转、严重警告都要存入住院医师的档案,跟随其一生。

美国的带教老师因为全都经过住院医师培训，所以都有带教经验。基地对带教老师有明确的要求，比如一对一的教学和讲课相结合，保持对住院医师教学的兴趣和热情，保持对住院医师临床工作的指导、监督、负责，保证在患者安全的前提下让住院医师逐步独立工作，对住院医师的表现及时反馈等等。每次轮转以后，住院医师对自己的带教老师的工作也要有匿名的反馈和评估。住院医师对带教老师的评估要进入带教老师的年终总结，并作为带教老师晋升的重要依据。住院医师对自己的专业基地和培训基地，每年也要进行评估，其中最重要的是ACGME的住院医师调查（Resident Survey）[2]。ACGME从2015年开始又加上了带教老师调查（Faculty Survey）[2]。

以上的全方位多角度的评估系统形成了美国住院医师规范化培训的360度评估系统。这种评估反馈系统对保证住院医师培训质量，保证对带教老师和培训基地的监督起到了至关重要的作用。

说说大家最关注的考试——RISE和Board考试

前面提到美国住院医师规培没有出科理论考试，但是每年各专业住院医师必须参加本专业理论年度考试(Resident in Service Examination，RISE)。RISE考试是全美各规培专业的统一考试，每个住院医师考试后有一个分数和本专业同年级的住院医师比较的百分比数，比如一个住院医师的成绩百分数是70%，说明这个住院医师与同年资全美本专业的住院医师比较是在70%的水平上（有30%的同年资的住院医师成绩比他好，有69%的住院医师比他成绩差）。同样专业基地也有自己的分数和百分比数，这样就可以看出此专业基地的住院医师成绩与全美同一专业的住院医师理论考试成绩的比较情况。同时专业基地和住院医师个人还可以自己跟自己以往的成绩做比较。ACGME对各专业基地RISE的成绩是有监控的（作为专业基地考核的一个指标），而每个专业基地对住院医师个人的RISE成绩也有监督，对考试分数太低的住院医师，专业基地要对他进行帮助。

美国的住院医师专业资质认证考试（Board）是每个住院医师毕业后参加的一个重要考试。经过了ACGME认证过的规培基地里的特定专业的规培医师必须完成特定年限的相应专科的规培，达到一定的标准，得到规培基地主任的认可证明，同时必须具备申请州行医执照的资格(美国行医执照是由各州医师认证委员会来发的)，才有资格参加相应被规培后医学专业的资质认证考试。在美国行医必须经过住院医师培训，但不一定需要通过Board考试。但是美国现在几乎所有的医院对医师行医资格的要求都需要有Board的认证，所以对绝大部分毕业的住院医师来讲，通过Board的考试并得到认证是行医路上的极为重要的一环。各专业基地毕业住院医师的Board通过率也是ACGME评估规培基地的内容之一。

最后来说说大家最关心的美国住院医师待遇

目前美国住院医师的工资是由美国政府（主要是联邦政府）和所在医院共同承担的。美国政府的支付方式比较复杂，简单的说，美国政府从1965年开始直接支付给教学医院资金作为住院医师培训的教育经费，其中主要包括住院医师的工资、医疗保险、医疗事故保险、休假（美国目前住院医师假期为每年3周时间）,同时还包括医院管理和认证费用等开支。从1997年开始美国联邦政府每年只支付100 000名住院医师或专科医师培训的开销（The Hospital's Cap）[4]。

也就是说美国政府支付教学医院的住院医师培训的名额从1997年就已经固定了。根据2016年6月份发表在新英格兰杂志题为“住院医师在教学医院的花费”的文章中提供的数据看，美国住院医师一年的费用在全美各地差别不大[5]，美国联邦政府为每个住院医师的财政资助达到每个住院医师每年平均15万美元左右。这15万美元主要用来支付住院医师的工资、福利、行医保险以及支付规培基地主任和规培带教医师的部分工资。2011财政年度，美国联邦医疗保险计划（Medicare）为所有的规培医师支付了美国的规培基地所属的医院32亿美元的直接费用，实际消费为150亿美元。

住院医师的工资和福利是从所在规培的医院领取的。美国有的州的规培基地所属医院还从美国联邦医疗救助计划（Medicaid）得到规培资金支持。如果某医院要增加住院医师的名额，医院要自己支付所有增加名额的开销。有资料统计美国的住院医师和专科医师培训总人数从1996年98 076人到2011年的113 427人,增长了15%。这些增加名额的培训费用全部由教学医院自己承担。因此美国住院医师培训的资金支持是主要靠政府和各教学医院共同承担的。

美国住院医师的工资随着培训年限的增长而增长，年资越高工资越高。工资的多少由各个教学医院自己决定，但是医院之间和地区之间差别并不大。在同一医院中各个专业的住院医师工资是相同的。目前美国第1年住院医师的年工资应该都在$50 000以上，第3年的住院医师的年工资应该在$60 000左右（不含医疗保险和其他福利）。同时住院医师的工资也考虑到通货膨胀的因素，比如第1年住院医师的工资从十几年前的$40 000涨到现在的$50 000。

美国的住院医师培训已经经历了100多年的历史，而其真正的全国统一管理，同质化的现代规培系统也是近30年才建立起来的。这个系统完善的规范化培训体系为培养合格的医学人才，为安全可靠高质量的医疗服务，为美国的医学发展发挥了巨大作用，有着不可磨灭的贡献。虽然这一规培系统还在不断完善，而且一直会随着时代的进步而进行相应改进，但是这一培训体系应该是目前世界上最完备的住院医师规范化培训系统。

参考文献

[1]C.Taradejna,May 2007,History of Medical Education,www.acgme.org.

[2]www.acgme.org.

[3]Results and data 2017 main residency match,www.nrmp.org.

[4]Iglehart JK.The residency mismatch[J].NEJM,2013,36(4):297-299.

[5]Regenstein M,Nocella K,Jewers MM,et al.The cost of residency training in teaching health centers[J].NEJM,2016,375(7):612-614.