日前，辽宁、安徽、浙江、陕西四个医疗服务大省相继提出：鼓励或要求在有地条件的地区，积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

一个月内，从辽宁首次明确，到今天(10月16日)陕西省发声，四省都是在《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》中，提出上述重大变化。

而“用区域医保基金总额控制，替代医疗机构总额控制”，是今年6月28日国办《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中首次确立，并鼓励试点的。

四省的落地文件再次重申，意味着，长期以来备受争议，一方面为这些年医保控费立下汗马功劳，但另一方面也导致推诿患者、不合理控费，困扰医药圈的“医疗机构总额预付制”，终于到了改变的时候。

健识君了解到，此前，重庆市江津区已在全国率先试点区域医保基金总额控制，改变了由医保经办机构与各定点医院背靠背谈判或行政分配医保额度的方式，辖区内所有医疗机构代表在参与(医保支付)指标分配时，都很积极主动。

从按病种付费，到用区域医保基金总额控制，替代具体医院总额控制，都应合了国务院明确提出的，未来，基本医疗保险的监管重点，将“从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”。

变革

“点数法”激励医院主动、有序竞争

“点数法”，是此轮医保支付改革中的新概念。按照改革部署，采取点数法的地区，再确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

分析人士指出，点数法结合预算总额管理和按病种付费，医院既有机会通过提高医疗服务效率，获得医保基金总额的结余部分；也更有动力以更好的服务、更多患者覆盖和更实惠的组合服务价格，竞争到更多的医保份额。

也就是说，改革可以避免出现这样的情况：在具体医疗机构医保总额控费机制下，医疗机构失去提升医疗服务水平，多劳多得的积极性，为节约医保资金，推诿医保患者，而为了创收，又积极争抢自费患者或在医疗过程中增加不合理的自费检查、耗材及用药。

落实

区域型纵向医联体有望率先改革

在今天陕西省《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》的中，特别提到医联体对医保支付改革的“试点”、表率作用。

《意见》提出，对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费和健康管理方面的“守门人”作用。

今年9月，在国务院医改办对宁夏医改的调研和媒体探访中，石嘴山市副市长杨淑丽也对健识君表示，市医改办正在积极协调医保、卫生计生等部门，探索对宁夏第五人民医院等区域内纵向医联体，实行医保基金总额控制，以进一步促进医联体内的分级诊疗，患者双向转诊，和资源合理分配。

国庆长假后的首次国务院常务会议上，总理亦亲自部署，对纵向合作的医联体等分工协作模式，实行医保总额付费等多种方式，通过设置不同报销比例，加强各层级医疗机构之间药品目录链接等措施，推进分级诊疗。

按照国务院的部署，本月底前，全国所有三级公立医院都要牵头或参与组建医联体。而结合目前医保的统筹层次，健识君认为，在医联体的四种形式中，区域型纵向医联体，将有望率先进行医保支付改革，具体医疗机构不再受医保总额控制。

此外，健识局梳理，除辽宁、安徽、浙江、陕西四省外，天津、海南两省(直辖市)近日也相继出台《进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》，虽然未明确有条件的地方试点区域医保基金总额控制，但也提出，“探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，优化支付方式管理。”