建立可持续的筹资机制

科学合理的筹资机制是医保制度设计的重点，它直接关系到该制度的平稳运行和医疗保障待遇水平的可持续。医保制度的建设重点就是要建立多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长的筹资机制，通过适度的筹资水平、适度的保障水平，实现较高的资金使用效率和较低的基金运行风险。但是，目前的筹资体系还面临一些挑战。

第一，人口老龄化影响了筹资的可持续性。当前，我国医保筹资可持续面临的主要挑战，来自于人口老龄化对筹资能力的限制。老龄化程度越高，缴费人群越少，享受待遇人员越多，因老年人易患病而导致医疗费用平均水平提高。

第二，筹资标准缺乏动态的调整机制。医保筹资受到经济和社会大环境的影响，要实现医保筹资的目标必须使医保筹资机制及时适应外界环境的变化。但当前我国医保筹资机制动态性不足，缺乏建立在科学的动态调整机制基础上的筹资体系，在很大程度上影响了医保筹资的可持续性。

第三，职工医保面临巨大压力。对于职工基本医疗保险，在我国经济进入新常态发展阶段后，国民经济增长放缓，职工工资增长也将减速，因此，按工资比例收取的基金收入的增幅也将下降。同时，由于我国已进入全民医保时代，医保的扩面已无空间，由扩面牵动的基金收入的增长效应也将微乎其微。结合以上因素，预测未来的基金收入增幅将进入10%左右的中速增长时代。而基金支出由于受到医疗费用、进一步释放的医疗服务需求、人口老龄化加速等因素的影响，预计短时期内其增幅将不低于以往。而且，职工退休比例逐年下降，根据医保政策，退休人员不缴纳保费，但其医疗需求和卫生服务利用却远高于职工，基金收入减少、支出增加的趋势将越来越明显。可以看出，医保基金仍存在亏空的风险。

第四，城镇居民医保过度依赖财政投入，基金运行风险加剧。目前，城镇居民基本医疗保险基金对财政补贴的依赖程度很高，基金收入的增长模式几乎全部来自财政补贴规模扩张。政府的卫生投入金额持续增加，但投入增速已呈现放缓趋势，城镇居民基本医疗保险制度的可持续发展面临挑战。

笔者建议，拓宽筹资渠道，立法保障医保基金的稳定来源；加大政府投入，合理划分中央和地方政府责任；统筹考虑收入水平与医疗服务需求，合理确定医保筹资标准；创新缴费方式，逐步提高统筹层次；完善财务模式，调整城镇职工医疗保险个人账户设计；通盘考虑各层面的组合效应，系统优化筹资机制设计；提高老年人筹资责任，全面建立长期护理保险制度；充分考虑退休人员客观存在的卫生需要和卫生服务利用等，建立与老龄化社会加速发展相适应的科学合理的职工基本医疗保险筹资政策。

挖掘支付方式激励效用

目前，全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，超过70%的统筹地区开展了按病种付费，35%的统筹地区开展了按服务单元付费（主要是按床日付费），24%的统筹地区开展了按人头付费。在受益人群不断扩大、待遇水平不断提高、医疗费用上涨较快的情况下，我国的医保制度始终保持平稳运行，其中说明医保支付制度发挥了很大的作用。然而，一直在大力推行的医保支付方式改革也出现了阻力。

激励机制缺乏，改革效果难达预期。国内实践中对支付方式的内涵理解，与国际推行的标准支付方式内涵存在差异，导致其中所蕴含的激励机制不能充分发挥，从而影响支付方式改革的效果实现。比如，在我国支付方式改革中所采用的按人头付费、按床日付费、按病种付费甚至总额预付，与标准支付方式存在一个重要的激励差异：标准支付方式强调对供方的结余留用，而我国支付方式改革中几乎没有这一激励，使得供方难以从降低成本中获益，从而影响了支付方式改革效果。

支付方式改革中缺乏医保和供方的互动。从城市地区医保支付方式改革的实践来看，医保部门推动改革的主要动力源自于对医保基金收支平衡的压力。医疗机构虽然已经在如DRGs等技术上先期形成了较为深入的探索和研究，但在较长的时间内均没有与医保形成支付方式改革上的互动。医保部门和医疗服务供方在支付方式上所聚焦的利益点不一致，导致两者较难就支付方式的改革达成一致。目前，在我国绝大多数省份，新农合已经交由人社部门统一整合管理，未来如果没有良好的机制来协调医保与供方的关系，可预期的是医保支付方式改革取得效果依然有漫长的道路要走。

笔者认为，需推动形成对支付方式内涵的共识，建立标准意义上的支付方式；通过建立混合支付方式，发挥各类支付方式的优势、遏制其劣势；进一步拓宽支付方式改革的覆盖面；加强医保和医疗供方的互动，推动“三医联动”改革的切实发展。

医保监管多些实质奖励

为应对医疗费用的过快增长，各相关部门积极采取措施，加强医保对医疗机构行为的监管。首先，完善医保基金收支预算管理制度，在认真编制收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。其次，调整医保药品目录，删除部分药品品种，调整规范部分药品名称。第三，加强医疗费用监测，规范医疗行为，防止分解住院、分解门诊、分解收费，控制不合理医疗费用。第四，试运行定点医院网络监测系统，当个人医疗费用超出电子系统所设上限后，系统会报警并提示相关督查人员检查有关医疗记录，监测医疗行为是否合理。

通过对医疗机构的有效监管，可以达到控制医疗费用的目的。但受医保管理体制不顺、协议管理约束力弱等多种因素制约，医保监管仍存在诸多困难。第一，协议管理约束力度低，医保部门无实权。医保部门主要靠服务协议的方式监管医疗机构。目前各地服务协议文本中，多是对医疗机构提供的医疗服务、费用结算方式等内容进行规定，缺少具体和细化的指标，难以对定点医疗机构形成硬性约束。第二，按服务项目付费的支付方式难以控制医疗费用。在基本医疗保险中，不同费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制。我国多数地区实行的是按服务项目付费的结算方式，即医保部门根据医疗机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用，属后付制。这种事后监督方式，对医保部门来说，难以评价医疗机构的医疗行为是否合理，无法进行有效监督。第三，缺乏有效的激励约束机制。监管的本身之义应是对遵守协议的医疗机构加以褒扬奖励，对违反协议的施以惩戒，而目前医保部门对定点医疗机构的监管多是规定禁止行为，少见激励手段。虽然各地的协议文本中，都详细规定了定点医疗机构的违约责任，如通报批评、拒付费用、暂停结算、终止协议等，但对履行协议较好的医疗机构除了可以优先结算外，没有实质奖励。加上按项目付费方式本身所产生的激励机制使得供方诱导过度消费出现的概率增大，医疗机构并不会主动降低医疗价格。

笔者建议，未来一段时间，应致力于重塑基本医疗保险监管框架；建立医疗质量监管机制；建立反医疗欺诈、滥用和浪费的机制；以合适的支付方式激励医疗服务提供方自我监管；通过信息公开方式促进医疗服务提供方自我监管；培育行业自律组织的自治性，并发展其行业的自律功能。

医保“三分”格局待改变

我国医保制度呈现出城乡制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局和“碎片化”现象。这种“碎片化”的制度设计已暴露出许多问题：不同制度的筹资和保障水平差异巨大，且缺乏稳定的筹资增长机制；各地经济发展水平差异巨大，加之统筹层次低且统筹单位多，即使同种基本医保制度的地区之间差异也十分巨大；新农合与城镇居民医保80%的筹资由各级政府承担，具有很强的福利保障性质，但是二者按照社会保障制度而不是福利制度进行管理，增加了筹资和管理成本，影响了制度的效率和可持续性；新农合、居民医保和医疗救助等基本医保制度分属卫生、人保和民政等不同部门管理，不能适应中国快速工业化和城镇化带来的人口大规模转移的形势。

对于实现全民医保的路径选择，一直以来学术界有两种观点。一些学者认为实现全民医保应一次整合，在合适时间将三大基本医疗保险制度统筹成一个制度，实现基本医疗保险的城乡一体化，即一次性实现“三保合一”；另外一些学者认为，在现阶段，要实现全民医保的目标不能一蹴而就，应分阶段、循序渐进地进行，即由“二保合一”逐渐过渡到“三保合一”。

从实现全民健康的宏远目标来看，我国现有不同医疗保险制度之间无论是在保障项目的多寡，还是在保障水平的高低，抑或保障模式和保障程度等方面都存在较大的差距，离全民医保的要求还相去甚远，仍未能有效解决群众看病难、看病贵问题，需要进一步完善和发展。因此，建立和完善全民医疗保险制度将是我国医保制度改革的必然趋势。