价值医疗又迈出了小小一步！

近日，为方便消费者选择临终关怀服务中心，Medicare在其新设立的网站Hospice Compare上首次公布了对全美3800家临终关怀中心的评估结果。有意义的是，这些评估结果不仅将方便患者对比照护结果，选择一家自己钟意的临终关怀机构，还将直接与医保支付额度挂钩。

在美国，临终关怀中心（Hospice）主要是为那些预期寿命不足六个月的患者提供生命终点前的舒缓服务的。根据美国联邦医保与医助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,以下简称CMS）的规定，虽然各个临终关怀中心可以自行选择是否上传评估结果报告。但是如果拒绝公布评估报告的，将会遭至医保支付额度2%的扣减。

CMS方面称此举将为患者提供有效参考并“帮助消费者做出明智的决定”。

尽管如此，仍然有数百家临终关怀中心拒绝披露相关数据。比如在疼痛评估这一指标方面，有4,500个临终关怀中心被列出，但有近1400个无法提供数据且没有给出确切的原因。

此次评估涉及了疼痛照护、治疗偏好关注、宗教关怀等七项指标。登陆Hospice Compare 网站后，消费者每次可以对三家临终关怀服务中心进行对比，同时网站会提供上述七项指标的全国平均水平并对这些数据进行图像化处理。为方便患者判断其经营状况，网站还显示了每家临终关怀服务中心的医保认证日期和电话号码。对此，CMS希望通过这种公开数据的方式激励临终关怀服务中心不断提高服务水平。

登陆Hospice Compare搜索Hospice Buffalo Inc后显示的信息

在“病人偏好”这一指标上Hospice Buffalo Inc的得分和全国平均分数对比

以图表形式对比Hospice Buffalo Inc的得分和全国平均分数

◆  ◆  ◆得分太高引人起疑

评估结果显示，绝大多数的临终关怀服务中心在评估中表现十分出色。不过，此次评估结果也不乏质疑声。一些临终关怀专家指出了该评估体系的两点不足：

首先，体系中的七项指标无法全面反应关怀服务的水准；其次，尽管所选择的指标并不都适合评估临终关怀，但几乎所有的医院都在评估时表现良好。这就意味着当消费者试图对比不同临终关怀服务中心时，这些得分参考价值十分有限。

在新闻发布会上，CMS方面也承认很多指标的得分“相当高”。

早在今年三月，美国联邦医疗保险支付咨询委员会(Medicare Payment Advisory Commission)就指出该评估得分缺乏差异性：很多临终关怀中心在这七项指标上都获得了90%的分数。治疗偏好和呼吸困难评估这两项指标的平均得分更是高达98%。

价值医疗的衡量终归需要有一个客观的量化标准。造成这一结果，讲白了就是各家临终关怀中心的“应试能力”越来越强了。由于该项评估已进行数年，临终关怀中心知道CMS会对哪些指标进行评估，因此能够有针对性地进行准备和整改。

不过CMS临床中心的 Charles Padgett依然认为，在对比得分较低的临终关怀中心时该网站将很有帮助：“低端临终关怀服务中心之间存在显著差异。”

◆  ◆  ◆评估指标有待完善

华盛顿大学的国家临终关怀专家Joan Teno博士在Health Affairs杂志上撰文称，就疼痛管理而言，仅仅进行疼痛筛选和评估是不够的。临终关怀中心还需要选择合适的药物并进行随访，以确保药物发挥理想的效果。这也是CMS的质量排名被质疑不够全面的原因之一。

CMS方面称，今后将会采用更多的指标并将一些其它重点领域也纳入评估范围。此外，CMS还计划公布一些家庭和患者临终关怀体验的调查结果。诸如：临终关怀人员是否会通知他们到达的准确时间；临终关怀人员是否用一种简单易懂的方式解释事情；临终关怀人员是否会给出一些令人困惑或矛盾的信息等。

目前还有部分评估结果暂未公开。据MedPAC报告称，其中一项评分是在去世前三天内收到注册护士，医生，护士或医师助理访问的患者百分比。另外一项是在去世前一周内接受社会工作者，牧师或精神顾问，执照护士或临终关怀助理至少两次访问的患者的百分比。这些评估结果有望于2018年冬天在 Hospice Compare 上公布。

CMS目前正在研究如何将几项临终关怀措施结合在一起从而给出一个综合评分。对患者而言这一做法可能更有意义，“也将进一步区分不同临终关怀服务中心的表现。”

国家临终关怀和姑息治疗组织的研究和质量副总裁Carol Spence指出，对临终关怀服务进行评估很困难：近三分之一的患者入院不到一周就离世了，这一现状无疑给报告的出炉增添了不少难度。

一些临终关怀服务中心对此项评估表示欢迎。一家大型营利性临终关怀中心VITAS的高级副总裁Mary Zalaznik说，这些数据让他们对如何提高关怀服务质量有了深入的了解。她说:“随着网站的成熟，临终关怀比较还将包括对病人的临终关怀体验。”

◆  ◆  ◆特朗普执政下的价值医疗：前路漫漫还是反攻倒算？

不过考虑到特朗普政府长期以来对奥巴马医改的否定态度，CMS推行价值医疗的这些举措能否成为一种常态化的机制还有待观察。

就在上个月，CMS曾宣布，在膝关节置换手术中将不再使用按疗效付费的模式（fee-for-service），并将逐渐减少部分其他按疗效付费的护理计划。按照此前Medicare的支付标准，每次膝关节置换手术的价格要控制在25565美元，医疗机构可能会因为超出部分受到罚款。

奥巴马政府推出的total comprehensive care for joint replacement model（以下简称CJR）曾覆盖美国67 个地区——这意味着全美五分之一城市的医生和医院都面临着全额承担老年人髋关节和膝关节置换术费用的风险。今年8 月，特朗普政府将这一数字从67降至34，并称“其余33个地区是否参加将遵循自愿原则。”

这无疑会增加纳税人支出并加速医疗保险医院信托基金的消耗--该信托基金资金预计将于2019年耗尽。Medicare发言人表示，在对CJR 模式进行修改之后，2018年到2020年这三年内医保计划可节省费用将从2.9亿美元降至2.04亿美元。

对于联邦政府的另一大福利支出项目Medicaid，共和党议员曾提出一项新的医保法案对其进行长期性的大幅度削减。

尽管美国国家医疗保险正在对价值医疗的付费模式进行修正。但是占据美国医疗支出大头的商业保险公司正在从按疗效付费的模式中尝到甜头。《福布斯》就表示，联合健康、信诺、蓝十字蓝盾等商业健康险公司都在尝试用价值医疗的模式设计自己的支付方式。

业内观察人士指出，如果特朗普政府继续远离价值导向型医疗模式，势必将造成更多的医疗保险支出，并可能损害医疗质量。