福建今年初曾传出制定手术分级目录的消息，根据福建省卫计委印发的《福建省神经外科等6个专业手术分级目录（试行）的通知》，对6个专业的手术分级定出目录，并对各级医院开展各级手术的比例做出规定。消息编发后，很快引起了一些医疗界人士的关注和热议，甚至不乏知名业内人士的尖锐批评。

 

原广东省卫计委巡视员廖新波就转发文章并评论道：“山不在高有仙则灵。我不同意将手术扼杀在医院等级上。一个手术可否开展在于操作技术的人和使用技术的环境，不在等级。不少国家与地区心导管、微创手术都可以门诊做了，这与医院等级无关，与质控相关。再说，医院等级的综合水平差距极大！”

 

知名神外专家、冬雷脑科医生集团创始人宋冬雷教授更是直言：“在行政为大的情况下，其最大弊端就是扼杀人的主观能动性和创造力！ 等级限制，乃行政为大的具体表现之一。”

 

为何在我国会出现手术分级和医院等级挂钩的情况？在社会办医大发展、医生大流动趋势明朗的当下，如此挂钩又有着怎样的弊端，才导致业内知名人士的尖锐批评？

 

 

中国的手术分级制度，还要从2009年初原卫生部关于印发的《医疗技术临床应用管理办法》说起。

 

管理办法第三十八条明确，医疗机构应当建立手术分级管理制度。而根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

 

并明确要求：医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

 

到了2012年8月，原卫生部办公厅更是正式印发《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，并明确要求：三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

 

鲜为人知的是，据了解，2011年原卫生部还出台一个《手术分级目录（2011年版）》征求意见稿。

同时征求意见的《医疗机构手术分级管理办法》在第二年就已经公布实施，但遗憾的是，很多年过去了，《手术分级目录（2011年版）》征求意见稿就没了下文，至今仍未看到正式的国家版《手术分级目录》出台。

 

但在《医疗机构手术分级管理办法（试行）》和《手术分级目录（2011年版）》征求意见稿的指导下，各地纷纷展开了手术分级制度的探索。

 

以综合性三乙医院山东临邑县人民医院为例，据查询，该院就在其官网上挂出了该院的《手术分级管理制度》。

 

 

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步参与一、二级手术。

 

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

 

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

 

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

 

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

 

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

 

（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

 

（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。

 

另据了解，各地、各大医院的手术分制度大致相同，住院医和底年资主治医基本上和主刀三级手术无缘，四级手术的主刀也均为高年资医生垄断，青年医生是不能越雷池半步的。

 

如今福建版的手术分级目录，也正是在此背景下出炉的。

 

那么当年为什么要搞与医院等级挂钩的手术分级制度呢？

 

据了解，由于当年出现了各种所有制的医疗机构，各地医疗机构竞相引进人才、建设高档诊疗场所，而基层医疗机构却面临萎缩和无人问津等尴尬现状；同时，专家走穴，点名手术等名目繁多的各类收费项目令人眼花缭乱，各地无论医院大小，也无论是什么资质的医生，竞相上马一些高难度手术项目，导致医疗纠纷的频繁发生，由此，促发了原卫生部出台分级手术管理制度。

 

医疗律师宋绍辉表示，“虽然说医院等级及医生职称并不能完全代表医生的水平及手术设施、手术条件，但经过医院等级评审工作，也可以大致说医院等级越高，医院的医疗技术整体水平越高，发生医疗过错致人损害的概率降低。在我们没有一套完整的对医院及医生单项技能进行考核的情况下，这个方法还是可行的。”

 

以二级医院为例，宋绍辉律师表示，“由于二级医院的医疗设施水平普遍较差，尽管手术主刀者的水平高，但患者的安全仍难以保障。如手术部位感染、手术并发症的及时诊断与处理，这些问题与医疗条件高度相关。”

 

可见，当年出台这一制度可谓是没有办法的办法。

 

 

根据卫计委2015中国卫生事业发展统计公报显示，2015年，我国公立医院13069家，民营医院达14518家，一年新增近2000家民营医院，并首次在数量上超过了公立医院。

 

但鲜为人知的是，目前一万多家民营医院大多没有被纳入中国等级医院评审体系。以上海为例，据上海市社会医疗机构协会常务副会长兼秘书长闫东方介绍，目前上海的社会办医疗机构基本上很少进行等级评审了，基本上都是处于“未定级”状态。

 

社会办医为何大量处于“未定级”状态呢？据介绍，主要是当前的等级评审对于硬件规模不占优势的民营医院来说非常吃亏，以知名的私立医院北京和睦家医院为例，床位也就是100多张，根据目前的等级医院评审规则，撑死了就是评个二级医院。

 

因此在社会办医快速发展的当下，面临着评等级上不去，评个“一级”嫌丢人；但不评，又面临着手术分级和医院等级挂钩的门槛。

 

对于有关部门及人士认为医院级别与医疗质量成正比的态度，一位网友评论认为：“想到药品生产企业的GMP，对每种药品的生产线进行质量管理认证，符合就能生产，不符合就不能生产，从来就没有质量三甲生产企业，三乙生产企业。但这也会带来了一些问题，比方如何实现质量同质化和一致性，监管压力很大，行政成本也很高，所以现在要补一致性评价的课。”

 

作为主管过医院等级评审的卫生官员，廖新波直言：“关键我们的分级不是按质量来分，而是一过性的评审，因而单纯以‘级’论‘质”’还没有达到同级同质的水平。假如只论质，情况如何呢？美国治疗一个肺炎，不论在社区还是在大医院，都是同质同价；医生不管在哪里，有了资质就可以开展业务。谁治疗谁负责。”

 

一位业内人士也则表示，“以JCI评审为例，华山医院可以通过，北京和睦家医院也可以通过，成都一家社区卫生中心也通过了，JCI评审的核心就是医疗质量和患者安全，而不是与医院等级挂钩。”

 

 

关于医院等级与手术分级制度挂钩对医生自由执业的阻碍，自由执业医生宋冬雷教授可谓深有体会。

 

脑外科三四级手术颇多，把临床基地放在哪里，就会受到医院等级与手术分级制度挂钩的障碍。

 

不仅如此，就连医保报销也紧抱医院等级大腿。宋冬雷教授的一位安徽患者就因为当地医保硬性要求，转诊到外地必须转到三级医院，而与宋教授合作的浦南医院是二级医院，以至于医保无法报销，导致手术被迫取消。

 

对此一位业内人士表示，“医生多点执业流向二级医院、一级医院、社会办医院才有意义，才真正符合分级诊疗的精神，只要具备手术条件，能够保障患者安全，就应该允许医生们到基层医院手术，不然多点执业只能是空中楼阁。”

 

廖新波更是强调：“我们口口声声说鼓励社会资本办医、鼓励医生到基层、鼓励医生多点执业、鼓励医疗下沉，而实际上则是层层屏障使你无法跨越，消磨了你的斗志，浩劫了你的资金，浪费了你的时光。请问：我们用什么吸引医生与技术下层呢？”

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