最近，关于医院等级连出新闻，一方面是县级医院争创三甲并已通过三甲评审，另一方面一些处在城市夹缝中的三甲医院自愿申请降级。粗看起来，似乎南辕北撤，让人感觉莫名其妙，但仔细琢磨，实际上殊途同归，都只是为了一个目的--生存和发展。

为什么这么讲呢？

一是政策主导下的市场竞争，让处在不同位置的医疗机构有了不同的“追求”。

2016年年末，江苏省卫计委官网公布了27家医院的评审结果，其中两家“县级”医院被认定为三级甲等医院，此一“公示”意味着县级医院也可以加入争创三甲医院的行列了。据说，此前早有县级医院登上三甲宝座。

据有关媒体报道，9月初，又有一批二级甲等县级综合医院将迎来三级医院等级评审。媒体预言：县级医院将迎来“三级”时代。

而就在县级医院争先恐后上等达标创三级的时候，今年8月山西有三家三甲我们身处一个快速变化的时代。十年前随处可见的纸质病历如今难见踪影，电子病历几乎成了每一个美国医生日常工作中必需的一部分。这一篇我们来看看美国电子病历的现状到底如何？

在美国，纸质病历到电子病历的转换是三方面的因素促成的：行业领袖的远见和引领、电子信息技术的进步和完善、政府政策导向和法规要求。 作为业界标杆之一的克利夫兰诊所在2001年开始试点使用电子病历系统，稳妥但坚定地推广，2008年左右完成了全院病历电子化。 2011年美国政府推出激励计划和惩罚措施大力推进全国范围的的病历电子化。 2016年的一项调查显示91%的美国医生已经在使用电子病历 （2012年这个数字只有74%），另外5%的医生将会在两年内使用（见下图）。

理想的电子病历应该是这样的：任何一个医护人员可以在需要时看到任何一个病人的任何一次诊疗记录并且能够跟相关的医护人员即时分享。

电子病历的主要优点包括：

更准确和清晰地输入数据和医嘱，减少医疗错误，避免信息丢失。

能把病人的所有诊疗信息和检查结果整合在一起，易于共享，减少了重复检查和病人等待的时间。

可持续性地收集、整理和归类病人信息，为相关的临床和流行病学研究提供了便捷。

便于病人查看自己的诊疗记录。

然而，虽然理想很丰满，现实却总是很骨感，电子病历也未能例外。

尽管电子病历在美国发展迅猛，基本上达到了全覆盖，但在用户体验，规范化和标准化方面还存在着很多的缺陷和不足，在用户中的受欢迎率远远低于使用率。据一份最新调查表明： 超过40%的医药高管们对他们本院的电子病历系统持中立或不满意态度，而高达67%的医生表示不喜欢他们在用的电子病历系统功能。

现阶段的电子病历的主要问题有：

用户体验不佳

作为最重要的终端用户，医生们对电子病历是爱恨交织。医生们最喜欢的功能是电子处方功能。其次，57%的医生认为寻找和查看病人信息更为便捷了。大约一半的医生认为电子病历更方便医生们共享病人的检查结果和药物过敏史等信息。

医生们对电子病历的不满主要有这些方面：

某些电子病历平台的设计不符合临床流程，使用界面差。

输入和查找信息占用很多医生的时间，降低了他们的问诊数量。

影响了面对面的医患交流。

使用模版、复制黏贴病程记录都可能造成病历中的错误。

尽管目前医生们对电子病历有种种不满，随着电子病历的换代和提高，大部分医生认可电子病历的优势和前景，并不愿意再回到纸质病历。

互通兼容性差

伴随着这几年的大力推广，电子病历软件市场上硝烟弥漫。目前美国有超过1100个电子病历平台，比四年前增加了一倍。 从2012年到2016年，前五名的电子病历平台中，除了EPIC以28%的市场份额继续独佔鳌头外，其它四名均有很大变动（见下图）。

不同电子病历系统之间缺乏兼容和互通，尤其是那些中小平台迎合不同用户需要的各种设计，极大地阻碍了不同机构的医护人员之间的信息透明和互享，也阻碍了专业人员和机构之间的及时沟通和协调，难以在大范围内体现电子病历的好处。

运营维修成本高

电子病历平台的启动、运行和维护都是很大的花费。在一些大医院，除了昂贵的电子病历启动费用，其运行、维修、升级和人员培训也往往花费数百万美元。

作为医疗卫生服务健三角之一的医保机构在电子病历和账单处理方面扮演着关键的角色。  医保公司要支付医院医生的医疗服务，同时也要对这些医疗服务起到监督和调控作用，因此能在电子病历的基础上自动处理每天来自医院和医生的海量账单和相关病历，不但减轻了人工成本，更缩短了账单处理周期和提高了准确性。

但遗憾的是，由于所用的电子病历系统不同，无法直接互通，各个医院、医生和医保机构不得不在很大程度上依赖第三方平台，也就是所谓的电子数据交换中心（EDI, Electronic Data Interexchange）。 这些形形色色的EDI 平台综合不同医院和医生的电子病历和账单，再和不同的签约医保机构对接，从而赚取利润。

面临上述挑战，美国健康IT协调办公室 （Office of the National Coordinator for Health IT）在2015年起就通过了”互通性标准咨询委员会（Interoperability Standards Advisory” 来讨论和推动电子病历的标准和规范。 该委员会在2015、2016和2017年逐年发表其推荐的系统间互通性标准和实施细则并呼吁推广使用。

值得欣慰的是，作为美国电子病历的先驱和领军者之一的退伍军人医疗系统，最近就其电子医疗系统更新换代做出了一个重要的决定，给电子病历标准化和互通性带了个好头。 为了能够和国防部以及其它机构在相对统一标准下的系统互通，新任退伍军人部部长在今年三月宣布，不再寻求升级其自行开发并使用多年的VistA系统，而将会使用国防部所使用的同一家商业电子病历系统平台，也就是Cerner 提供的 MHS Genesis 系统。

在医疗领域的任何一个方面，除了医学专业本身，信息安全、患者隐私以及法律监管，都是绕不开的话题，电子病历也不例外。

保护患者隐私的HIPAA法规

在使用电子病历时，必须重视且严格遵守相关的法律法规，其中包括，依据美国联邦及各州的隐私法 （Privacy Laws），由美国卫生与人类服务部（HHS）制定的有关患者安全和保护个人稳私的联邦健康保险携带和责任法规（Health Insurance Portability and Accountability Act ，简称 "HIPAA" or “HIPAA Privacy Rules”）。 HIPAA法规为医护人员设定了一套保护患者隐私的标准措施。违背HIPAA标准或隐私法，泄露患者隐私者会受到严厉的惩处。 恶意的HIPAA违规，除了高额赔偿之外，还会面临刑事牢狱之灾。

例如，原加州大学洛杉矶分校的周姓研究员，在被解雇后，非法进入该大学的电子病历系统300多次，查看他的老板、同事以及几位知名影星的病历，因而被判入狱四个月，罚款$2000美元。类似案例还有Walgreen 公司的一位药剂师因为把一位患者的受保护的医疗信息告诉了患者的前男友而被罚180万美元。德克萨斯州医院的一名员工，为了个人利益不正当地披露了患者的医疗信息，因此被监禁18个月。

美国卫生与人类服务部（HHS） 公民权利办公室（OCR）是负责执行HIPAA法规的联邦政府机构。它对执行处罚涉及到第三方和移动电子媒介（包括电子病历）等方面的HIPAA违规案非常严厉。今天四月，OCR责令CardioNet公司赔偿250万美元，原因是CardioNet公司手提电脑被盗，而使得大约1300～2200例未设安全措施但应受保护的电子健康信息（"ePHI"）被披露，触犯了HIPAA法规。

云科技和电子网络平台为生活工作提供了便利，且也给保护稳私，遵守HIPAA法规带来了挑战。2016年，由五名医师组成的一个心脏病诊所，因为使用公开的互联网日历为患者预约手术和门诊，而被判违反HIPAA法规，罚款10万美元。今年五月，一位医护人员因在脸书上披露了一位患者受保护的健康信息，被认为违反了HIPAA法规，遭到解雇。

电子病历的管属权及修改病历的法律后果

既然患者受保护的医疗健康信息（"ePHI" or "ePMI"） 属于患者的稳私，必须受到HIPAA法规及稳私法的严格保护，那么，将这些医疗健康信息记录在案的“载体”病历，无论是以往的纸质病历，还是现在网络时代的电子病历，它的管属权应该是属于谁呢？是属于医护人员或他们工作的医院诊所？还是患者个人？亦或对于电子病历来说，是属于设计和开发电子病历或大数据的工程师或投资者？

对于传统病历的所属权 （"ownership"），除了新罕布什尔州（New Hampshire）的行政法规明文规定病历的所属权归病人以外，另有二十个州的行政法规明文规定病历的所属权属医生和/或医院诊所。剩余的其他各州并没有行政法规明文规定，而是依赖法院对具体案例的裁判。关于美国50个州是否有行政州法明文规定病历的所属权，请参考：http://www.healthinfolaw.org/comparative-analysis/who-owns-medical-records-50-state-comparison。

那么病历的所属权应该归医生还是他/她工作的医院诊所呢？如果该州的行政法规不明确的话，就得由法院根据案例具体情况来裁判。例如，2012年佛罗里达州上诉法院的一个案例，地方和上诉法院均判定Dr. Edwards 病人的病历档案属于Dr. Edwards, 而非他曾工作过的疼痛治疗诊所，因为，根据佛州行政法规，医生是他/她病人病历的法定所有者，除非有合同明确表明该医生对他/她病人病历的所属权转让给了该医生的雇主（Pain Care First of Orlando, LLC v. Edwards, 84 So.3d 351, 354 （Fla.Dist.Ct.App.2012）。

但是，即使在那些病历属于医生和/或医院的州，根据HIPAA法规，患者有完全的权利审阅和获得有关他/她个人的病历和账单记录的复印件。

电子病历的所属权，比纸质的更加复杂，难以确定。 这是因为电子病历还涉及到患者健康信息的原始数据的采集，产生，操作和使用。在这个过程中，患者、医护人员，甚至网络工程师，对于这些数据都会有不同程度，不同层面上的权利和责任。因此，对于电子病历档案中有关患者健康信息的原始数据，更适合用谁有“管理权” （“Stewardship”），而非“所属权” （“Ownership”）来决定 。近年来，除了尊重保护患者隐私权，许多医务人员都一致认为，保持患者病历的透明度，让患者了解自己的健康信息，并有权发表他们的意见，积极参与到自己的医疗保健过程中，可以提高医护质量，对医患双方都是有益的。因此，有近一半的美国医院和40%的医生提供电子病历的患者接口（Patient Portals） , 以便让患者更多更容易地看到和了解自己的医疗健康信息。

那么，使用电子病历究竟是增加还是减少医疗事故纠纷呢？很大程度上取决于如何使用和管理电子病历。由于人为的或电脑网络的差错，在产生或使用电子病历时，可能会出现一些“意想不到的错误”，而影响到患者的安全，导致引发更多的医疗事故纠纷案。相反，清晰易读，规范条理完整的电子病历则有可能成为法庭上胜诉的必不可少的证据。事实上，伴随着电子病历的普及，不使用电子病历本身就有可能被法庭认为是偏离了行业內的诊疗标准（"Standard of Care"）。

无论是电子病历，还是纸质病历，也无论是谁对电子病历和/或患者医疗健康数据有“所属权”或“管属权”，任何人都不应该，也不能伪造或篡改病历记录档案，来逃避医疗事故诉讼；也不应该以不正当或欺诈手段来获取医疗保险的赔偿。

切记：伪造和篡改病历记录是重罪！

结束语

虽然电子病历在美国已经普及，但是提高和改善的空间还很大。 在不断完善与电子病历相关的软硬件的同时，还要积极推进电子病历的标准化和规范化，以及不同平台之间的兼容和互通。只有这样，才能发挥电子病历的优势，提高医疗服务质量并降低医疗成本。

相信电子病历的明天会更好！

（原标题：美国电子病历：喜中有忧，忧中有望）

作者简介：

张晓彤  美国克利夫兰诊所医生

方   蕾  美国靳方律师事务所创始合伙人

邓乔健  原美国加州蓝盾医保公司副总裁

参考文献：

1. http://www.medscape.com/features/slideshow/public/ehr2016?pa=ijBidLWDwqCNKbBdUzFeCRIUZ2gBDf2lMXBQsxUdbXD8bWhSC6IS%2FFnyA16fGpNmNFsYxDuz%2Fz2hge3aAwEFsw%3D%3D#page=17

2. EHR adoption rates: 20 must-see stats: Practice Fusion · Mar 1, 2017

3. http://www.healthcarebusinesstech.com/pros-and-cons-of-ehr/

4. https://www.healthit.gov/isa/

5. http://www.modernhealthcare.com/article/20170605/NEWS/170609953  Cerner scores VA EHR system contract

6. https://www.medprodisposal.com/20-catastrophic-hipaa-violation-cases-to-open-your-eyes

7. http://wirelesslifesciences.org/2015/09/who-owns-your-health-care-ehr-data

8. https://www.informationweek.com/healthcare/electronic-health-records/who-owns-ehr-data/d/d-id/1307043

9. http://www.fiercehealthcare.com/ehr/medical-malpractice-how-ehrs-are-changing-game

10. http://legalbeagle.com/8396562-consequences-falsifying-medical-records.html