医疗资源浪费是医保基金紧张的重要原因。8月20日上午，在2017西普会“生态与融合·健康保险曙光”板块，北京大学政府管理学院顾昕教授对此指出，“必须重构医疗资源的配置机制和医疗机构的激励机制，进行医保支付改革，才能遏制过度医疗问题，促进医疗服务的升级。”故此，他认为，“医保支付改革成为新医改的重中之重。”

 

以下为顾昕《医保支付方式改革与新医改终极目标》报告的现场整理：

 

 

旧式的医保支付是按项目付费主导，产生了许多负面影响，比如过度医疗，具体表现有多开药、开贵药、多检查等等。按项目付费主导的方式，鼓励不合理诊疗用药，激励医疗机构采用定价高的新技术、新药品，选择高价高利润项目。这既造成资源浪费，又引发公众责难，降低了患者依从性。

 

在宏观统计上，很多专业性的研究报告确认了“过度医疗”的普遍盛行。包括中国药物使用两偏高、剖腹产率偏高、支架使用率畸高等等。但就微观和技术层面，又很难找到硬证据证明某个医生或某家医院存在过度医疗行为。

 

旧体制扭曲了对医疗机构的激励机制，必须重构医疗资源的配置机制和医疗机构的激励机制，进行医保支付改革，才能遏制过度医疗问题，促进医疗服务的升级。故此，医保支付改革已成为新医改的重中之重。

 

 

新医保支付改革的目标，是从按项目主导制转变为复合型打包支付制。具体讲就是推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式的改革。从病人报销制变为供方报销制，从后付制到预付制（或预算制）。

 

新医保付费模式中的按病种付费是基于疾病诊断组的支付模式。这是各国医保机构面向住院服务的主要付费方式。其背后的原理，就是标尺竞争理论。2014年诺贝尔经济学奖获得者让?梯若尔在其名著《产业组织理论》中，解释了标尺竞争在美国医疗保险中的实践：美国老年人医疗保险（Medicare）对同一个疾病诊断组中的所有病人，向医院支付固定的费用；这笔费用的水平，基于可比较医院同组病人治疗的平均费用。

 

对于普通门诊，新医保付费可以采用点数法。对所有定点医疗机构，医保年度总支付总额是固定（即每一个统筹地区医保支出总盘子每年都是一定的），对所有医疗服务项目设定点数，医疗机构上报其医疗服务项目及其点数，医保机构年终汇总点数，然后以年度医保支出总额为分子，总点数为分母，计算出点值。医疗机构获取的医保支付金额，是点值×点数。

 

点数法的优点，是可以减弱过度医疗的激励。医疗机构过度医疗，点数就会增多，分母就会膨胀，由于分子是固定的，因此点值就会减少。医疗机构过度医疗一整年，到头来挣钱还是那么多，与不过度医疗没有差别。如此一来，过度医疗就会变得得不偿失。

 

点数法也有不足之处，即缺乏预防和健康保障的激励。医疗机构必须挣到点数，才能获取收入。如果致力于预防，致力于健康管理，民众健康水平提高，医疗机构就无法挣到更多的点数，自然收入无法提高。因此，对于门诊来说，更多的国家和地区采用按人头付费。

 

实施按人头付费的前提是医保进行门诊统筹，然后要求参保者自主选择一家医疗机构作为其普通门诊的首诊机构，这家机构与参保者进行签约服务。这就是家庭医生签约制。医保机构根据根据医疗机构签约的人头数，乘以人头费，向医疗机构支付年度定额费用，并同医疗机构签订协议，让医疗机构为签约参保者提供健康管理、疾病诊疗和医疗咨询服务。

 

按人头付费之后，医疗机构每年收到固定金额的人头费，只有为签约参保者提供性价比最高的服务，才能使自己的净收入最大化。医疗机构会主动提供预防服务，使用最好的疫苗，尽量让参保者少生病，才能将医保机构支付的人头费尽量节省下来，变成医务人员的收入。在这样的体制下，靠售卖劣质疫苗的山东母女根本不可能找到客户。

 

对于住院服务，新医保付费方式主要是总额预付、按床日付费和按病种付费，其中按疾病诊断组付费是最为精细、合理的支付方式。在这样的支付模式下，医疗机构越过度医疗，自己越亏。在这样的支付模式下，医疗机构唯有尽量选择性价比高的服务、药品和耗材等，最后留下用于薪酬的钱才能越多。作为医药产业的终端，医疗机构的行为正常了，上游的发展才能顺顺畅畅。

 

 

全国多数医保统筹地区开始探索医保支付改革，实行多种支付方式的组合，极少数地方进行点数法试点。门诊统筹方面，按人头付费+按病种付费+按项目付费并存。住院服务方面，按项目付费+按病种付费+总额预算制组合。

 

就目前而言，新医保支付改革的效果尚不明显。医保支付占医疗费用的比重还不高，特别是外地患者，就是“自费患者”。过度医疗行为依然存在，成本控制动力依然不足。

 

此外还有行政化的制约，人事方面的影响。政府对公立医院人事制度加以控制，医院通过成本控制形成的医保支付结余不能全部转化为医务人员的薪酬，新医保付费的激励机制自然就无从发挥作用。“看不见的脚”踩住了“看不见的手”。

 

医院方普遍存在的问题有：很多医院院长不重视新医保支付模式，被动应付。医院应对迟缓：很少对新支付标准进行主动的、系统性的测算。医院谈判地位不明、谈判主题不清。医院管理协会要么无所作为，要么缺乏专业化的应对。此外，不少医院竟然将打包付费标准分解到患者人头，更是从根本上扭曲了医保付费改革。

 

在医保付费实践过程中，各地还出现了各种不同的“山寨版”，通过各种操作，变相实现按项目付费，成为“中国式医保支付改革”。至于“山寨”的细节，今天时间有限，无法细说。

 

 

最后，顾昕就医保支付改革对整个医药健康产业的影响做出了以下总结：

 

1.促使医疗机构机构控制医药费用过度增长；

 

2.医院有了成本控制的积极性，而医联体建设可以有效地实现医疗服务的整合，达到控制成本、改善服务的目的；

 

3.医保支付将与分级诊疗互相促进；

 

4.促进商业医疗保险与社会医疗保险的合作伙伴关系；

 

5.医生集团与保险公司走向整合，形成医疗服务和医疗保险一体化的新业态，即HMO模式。

 

当然，所有这些并可能一蹴而就，而需要经过至少3-5年的磨合，但这一变革的趋势是不可逆转的。

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