三级医院“大小通吃”，基层机构能力不足，一直是推进分级诊疗面临的两大“痛点”。各级医疗卫生机构的业务边界应怎样划分，上下联动该在哪里“牵手”？苏州给出了自己的回答。

“531”重构防治体系

“1年前召开的全国卫生与健康大会，为我们描绘了健康中国的美好蓝图，也是一场对卫生供给侧结构改革的总动员。”苏州市卫生计生委主任谭伟良表示，从以治病为中心转向以健康为中心和全方位全周期保障人民健康的提出，要求各级医疗卫生服务机构必须各归其位、各司其职，下好改革一盘棋。

体系完整、分工明确、功能互补、密切协作，这是苏州对以人为本的整合型卫生服务模式的认识。基于此，该市2016年提出推进“健康市民531行动计划”，目标是建立“社区筛查预防—智慧急救—多中心协同救治”的分级防治体系，真正做到“急病要急、慢病要准”。其中，“5”指建立胸痛、卒中、创伤救治、危重孕产妇和危重新生儿5个疾病协同救治中心，“3”指建立起肿瘤、心脑血管疾病、高危妊娠3大筛查机制，“1”指建立起1个市民健康综合管理服务平台。在这个计划中，大医院负责做优“塔尖”，基层医疗卫生机构则要夯实“塔基”。

姑苏区娄江社区卫生服务中心主任朱侃说，“531行动计划”的提出，标志着社区卫生服务机构开始向“市民健康管理综合服务平台”转型。依托三大筛查机制，该中心瞄准重点人群展开健康初评，锁定目标人群开展高危筛查，进而对高危人群实施健康干预。截至目前，中心脑卒中颈动脉B超筛查478人，阳性率达88.1%；心血管高危人群筛查43人，阳性率达72.1%；肿瘤高危风险筛查365人，发现患者104人。

今年，苏州将完成50个社区卫生服务中心向市民健康管理综合服务平台的提升转型。转型后的机构将对目标人群进行标准化“六个一”健康管理综合服务，即一次健康评估、一次健康教育、一份高危筛查方案、一张规范治疗处方、一张健康生活运动处方、一份动态健康档案。

与此同时，综合医院把着力点转向提高急危重病诊疗能力。据苏州市卫生计生委副主任盛乐介绍，目前苏州城区已建成国家级胸痛中心6家、卒中中心6家，另有4家创伤救治中心、两家危重孕产妇救治中心、两家危重新生儿救治中心即将启用。

在苏州市立医院，记者见到了已建成的国家级胸痛中心。据该市卫生计生委医政医管处处长张洪介绍，中心实现了院前与院内信息的无缝对接，为急病患者开辟出一条“生命通道”。中心2016年收治病人200余人，其中急性心梗病人50余人，抢救成功率100%。“考核胸痛中心的一个重要指标是DTOB时间，也就是从进医院大门到患者接受心脏介入手术的时间，这个时间的国际标准是90分钟，该院的平均时间是67分钟。”

供给侧发力向基层

为了将医疗资源配置扳回“正三角”，促进大医院更科学、更高效发展，苏州同样花费了一番心思。

谭伟良说，为了鼓励更多人才加入基层医生行列，该市对愿意回乡村工作的毕业生优先招录，并给予相应补贴。对经过全科医师规范化培训后进入基层工作和调入基层的副高以上专家，给予5000元～5万元不等的一次性奖励。同时，该市规定，基层医疗卫生事业单位可实行绩效工资总量浮动管理，上浮幅度可达基准线的180%。该市基层人员待遇正逐步向综合医院同等水平的专科医生靠近。

把基层做强，既要补资源的短板，更要打牢制度根基。谭伟良表示，该市提出强化五大机制建设，正是为了补齐制度的短板。这五大机制，包括稳定的基层医疗卫生投入增长机制，差别化的医保支付机制，科学的价格杠杆机制，有效的药品供应使用机制以及医生多点执业机制。他举例，苏州市为社区卫生服务机构增补了523个品规的药品，基本满足了基层用药需求；允许本市二级以上医疗卫生机构和社区卫生服务中心医生进驻家庭医生工作室，或到居民家中提供家庭诊疗护理服务，从而使居民在家门口就可以享受到“多快好省”的服务。

改变“倒三角”的资源结构，还需要给大医院发展戴上“紧箍咒”。苏州市除科学制定医疗机构设置规划，还改革政府财政补助政策，将基本医疗服务补助从“以人定费”转变为“以事定费”，引导医院以诊疗重病大病为主，减少小病诊疗。同时，以服务质量、服务效率、服务数量和群众满意度为核心建立公立医院绩效考核体系，重点关注药占比、耗材占比及医疗费用的不合理增长，并组织财政、人社、物价等部门对公立医院进行考核，考核结果与财政补助、医保结算、医院绩效工资总量和院长收入等挂钩。

上下拧成一股绳

在苏州市，基层医疗卫生机构和上级医院已经拧成一股绳，共同为居民提供从筛查、诊疗直至康复的连续健康服务，“急慢分治”不再是一句空话。

家住苏州工业园区的外企工作人员小朱说，通过在社区卫生服务中心建立健康档案和筛查心脑血管、肿瘤等风险，父亲被评估为肿瘤疾病高危人群。凭着社区医生开具的转诊单，父亲去三级医院专科门诊做了进一步检查，专家为他制订了一套个性化治疗方案，治疗结束后又转回社区，继续由家庭医生提供上门随访和康复治疗，智慧医疗系统帮助他们定期跟踪管理父亲的康复过程。“小病进社区、大病进医院”的就医理念正在被越来越多的居民所接受。截至2016年年底，苏州市基层医疗卫生机构门急诊增速超过综合医院0.4个百分点，基层首诊初见成效。

为推进资源纵向联合，苏州市共建成20家由三级医院+二级医院+社区卫生服务中心组成的医联体，111家医疗卫生机构参与其中。苏州大学附属儿童医院院长汪健说，今年2月，该院与苏州工业园区签约组建了该市首个儿科区域医联体，涵盖区域内两家二级综合医院和7家社区卫生服务中心，让优质资源最大限度地扩展辐射半径。医院还肩负起传帮带的责任，于6月成立苏州市儿科进修学院，面向基层医疗卫生机构培养儿科医师，力求实现全市儿科医师同质化。

该市还优化升级了双向转诊通道，将医联体内点对点双向转诊升级为支持公立医院和城区所有社区卫生服务机构的转诊平台，不仅能让社区医生通过平台比其他渠道提早半天帮助患者预约专家，还实现了居民健康信息共享，让上级医生及时了解上转患者病情，让基层医生更好地提供后续管理。