医院是一个复杂的有机体，业务流程众多。临床诊疗和护理是医院的核心业务流程，对医疗质量产生直接影响；其他流程可统称为医院的辅助业务流程，对医疗质量产生间接影响。通过借鉴全面质量管理理论、流程管理理论、质量评价和质量持续改进理论等，医院从着力改善重点流程和关键环节出发，对医疗核心流程和医疗辅助流程实施全流程管控（见图1），即以医疗质量结构、过程、结果为导向，设计科学合理的质量考核体系和质量监测体系，实现对医疗全流程的质量评价；根据评价中发现的质量问题，通过开展专项质量改进工作完善医疗核心流程、通过发挥专科管理职能完善医疗辅助流程，最终实现医疗质量的全流程管控和持续改进。需要特别指出的是，医技诊断在医疗辅助流程中对医疗质量的影响最大，更直接影响到患者的就医体验，医疗辅助流程仅包括医技诊断流程，暂不包括后勤支持、行政管理和财务管理部分。 

图1 医疗全流程质量管理内容框架图

1    基于全流程的质量评价

开展医疗质量评价，分析医疗流程中的质量薄弱环节，是提升医院医疗质量的基础性工作。医院借鉴Donabedian医疗质量评价模型，考虑医院信息化水平和管理实际需求，设计医疗质量考核和监测体系，实现全流程质量评价。

1.1 以过程和关键指标为重点，开展医疗质量考核 医疗质量评估的经典模型，即医疗质量结构、过程和结果三维评价模型，获得了其他研究者的广泛认可。医院借鉴该模型设计了医疗质量考核框架；考虑手术科室和非手术科室的差异，分别设计考核内容；结合平衡计分卡、360度评估思想，并遵循SMART原则（具体、可度量、可实现、相关性、时限性），建立了医院医疗质量考核三级指标体系，涉及评价要素100多个。

结构：仅选取科室医疗质量控制组织体系建设情况、医疗质量控制制度体系建设情况作为结构质量指标，前者主要考核科内质控小组成员是否全面，包括医疗副主任、质控员、护士长等；后者主要考核科室是否建立完善的科内质量管理制度，包括质量学习制度、质量执行制度等。其他如人员设置、仪器设备配置等未纳入医疗质量考核中。

过程：医疗过程质量重点聚焦核心医疗制度的执行。通过对核心医疗制度的梳理和分解，设立考核的逻辑规则库，对制度的执行情况进行环节控制，如电子病历环节质控、现场检查等，减少甚至避免医疗过程的失误和差错。最终通过环节质控结果来评价核心医疗制度的执行情况。对于过程的考核结果易于科室间的横向比较，不会存在较大争议，容易让科室接受。

结果：根据关键绩效指标原则，质量考核主要从质量监测体系中选取部分终末结果指标进行考核。关键指标的选取以卫生行政部门已明确提出参考值的指标为依据，目标值以医院一段时间内运行情况和管理目标来设定。通过指标达标管理和目标动态管理，实现考核的精准化、精细化。

1.2 以终末结果为重点，开展医疗质量监测 医院以终末结果为重点，通过设计质量监测指标体系，对医疗质量绩效考核指标体系进行有益补充，一方面实现对各科室终末质量的监测评价，另一方面通过不断累积数据，待时机成熟后逐步纳入绩效考核指标体系中。

一是借鉴参考国际先进标准和方法，包括IQIP等；二是满足卫生行政部门要求，根据医院质量监测系统（HQMS）和《三级综合医院评审标准实施细则》中相关指标；三是借鉴行业协会设立的专科质控标准；四是剔除不符合医院管理实际的指标，最终形成医疗质量与安全监测指标体系，包含医疗效能、医疗安全、技术难度、手术管理、药事管理、会诊管理、输血管理、病案管理、院感控制、临床路径、公共卫生在内的共11个一级指标和100多个二级指标，涵盖了医疗工作量、医疗工作效率、医疗质量、医疗安全、专项监测等多方面。通过终末结果监测，为质量考核提供基础数据支持，完善质量考核体系，持续改进医疗质量。

2    基于全流程的质量改进

通过考核和监测，发现质量问题，最终实现质量的持续改进才是重点。医院主要通过开展重点专项质量改进促进医疗核心流程的完善，通过发挥专科管理职能促进医疗辅助流程的完善，实现全流程质量改进。

2.1 开展重点专项质量改进，完善医疗核心流程 根据流程管理理论，对一段时期内突出的质量问题，以项目管理方式，开展重点专项质量改进，有助于突破现有管理机制的束缚，促进业务流程的完善和再造，真正做到以患者为中心。医院目前开展的重点专项包括以闭环医嘱为核心的病历书写质量控制、静脉血栓栓塞症（VTE）防治、重点病种/手术关键环节控制、临床路径管理。下面以VTE防治专项开展情况为例作简单介绍。

一是组织机构建设，成立专项改进工作组，负责统一协调防治专项工作。二是项目规范化培训，定期对全院临床科室开展VTE相关培训，完善中心静脉导管管理。三是对VTE防治流程进行梳理，制定中心静脉置管与维护指南。四是通过系统评估开展环节质控，开发设计医院风险评估量表，自动筛选VTE潜在高风险患者，及时干预、治疗。五是终末结果的持续追踪和落实，督促科室进行针对性的改进。通过实施VTE防治专项管理，加强了对VTE风险患者的筛查和预防管理，完善了医疗核心流程。

2.2 发挥专科质量管理职能，完善医疗辅助流程 一是通过开展科内质控，实现医疗质量的精细化管理。医技科专业特点较强，通过开展科内质控，医技科室可以实现对医疗质量更加科学、精细的管理。以药学部为例，结合自身专业管理实际需求，开展了包括科内质量检查、结果反馈整改、合理用药专项检查反馈等科内质控工作，并通过信息化手段及时对检查结果进行汇总分析，不仅为全院的质量管理决策提供精准化的数据支持，还促进药事管理流程和质量的不断改善。

二是通过参与院内质控，促进医技科室间的交流。医技科室的质量管理既有专业特点，也有共通之处。医院自2013年起，将医技科室质量督查由原先抽取专家组成督查组现场督查形式，变为医技科室间交叉互查，即依据专业技术相似度分组，医技科室互派专家开展检查。通过参与院内质控，医技科室摒弃了传统的被动迎检心态，积极参与医疗质量管理，既有助于发挥主观能动性，还能通过交流互相学习，分享有益的管理经验。

三是建立医技科室联系人制度，加强科室反馈互动。医技科室作为辅助科室，临床科室是其最重要用户之一。通过建立医技科室联系人制度，并开通医技科室在线反馈平台，临床科室可实时将流程中存在的问题反馈到人。科室联系人制度畅通了临床、医技科室反馈互动渠道，有利于问题的及时解决，促进流程的完善，提高临床科室满意度。

3    讨论与建议

3.1 引入DRGs等疾病风险调整工具，促进医疗质量评价更加科学合理 疾病诊断相关分组（DRGs）根据患者的年龄、性别、病情严重程度等将患者分配到不同的诊断相关组，并对不同组赋予不同的风险系数。通过DRGs调整的死亡风险、疾病负担风险的可比性大大增强，促进医疗质量评价更加科学合理。

3.2 加强对不良事件的分析管理，促进医疗流程不断完善 一般认为不良事件较“正性事件”更能为医疗机构发现医疗质量存在的问题及问题原因。因此，应加强对不良事件的搜集，通过不良事件的管理来促进医疗流程不断完善，实现医疗质量的持续改进。

3.3 完善医疗质量系统信息化建设，促进医疗质量精细化管理 无论是医疗质量的监测、评价，还是持续改进，因涉及医疗活动全流程，必须借助信息技术才可实现精细化管理。利用信息技术实现医疗质量精准化管理，需要医院进行顶层设计，科学规划各子信息系统，不断优化分析模型，建立科学的质量评价体系，真正发现医疗质量薄弱环节和流程中的缺陷，实现质量的持续改进。

（来源：《中国数字医学》杂志2017年第5期，作者：孙熹  唐锦辉  李刚等，单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院）