医保支付改革，未来到底按人头还是按病种？

 

“我们是总额控制，不是总额限制；我们控制的是费用，不是控制服务；我们控制的是过快增长的、浪费的费用。”

 

医改已进入深水期，医保及其支付方式的改革未来走向何处？药品零加成实施之后，医院发展何去何从？日前，在上海交通大学医学院附属瑞金医院举办的H7 SUMMIT医院管理高峰论坛上，国内顶级医院与政府决策机构的管理者就此展开了讨论。

 

 

国家人力资源与社会保障部社保中心处长段政明介绍，2013年，我国医保参保人数突破13亿，从制度层面实现了全民医保。但是，在实现巨大成绩的同时，巨大困难也凸显：我们有限的医疗保险资金和参保人员对于医疗服务的需求之间有着极大的差距。这个鸿沟如何填补？

 

“参保人员的价值是看好病、少花钱；医院的价值是看好病、收好钱；医保的价值是看好病、花好钱。”段政明说，在“看好病”这个目标上，三方一致，在经济目标上略有差异。“推进医保支付方式改革，就是在这三者关系中找到平衡支点。”他提出三个层面的改革方式，第一，在宏观层面实行医疗保险收支预算管理；第二，在中观层面实行医疗保险对定点医疗机构付费的总额控制；第三，在微观层面分类改革，如在普通门诊和基层医疗机构，要探索实行按人头付费；在住院和门诊大病治疗，要探索实行按病种付费、按抵押金付费及按定额付费。

 

近年来，关于医保总额控制的讨论不少。段政明提出几个重点，“我们是总额控制，不是总额限制；我们控制的是费用，不是控制服务；我们控制的是过快增长的、浪费的费用。”他指出一种现象，比如设置了某病种按照1.2万元定额付费，它只应该是个付费计算的单位，但如果医院管理不善，很容易异化成“每个患者都收一万二”，“我们允许有的病例是一万六，有的是八千，而不是费用到了一万二就让患者重新出院再入院。”

 

 

医药分开时代来临，药品零差率让许多医院深感迎来了发展的瓶颈期。2016年新年伊始，中南大学湘雅医院开始了药品零差率的试水。院长孙虹表示，准确来说，应该是“以药品零差率为核心的城市公立医院综合改革”，因为它还包括大型诊疗设备检查费的降价及医用耗材的限价等。一年半后，孙虹带来了医院运营管理的启示。

 

“药品、耗材、检查费降价之后，许多医院都面临总体收入的减少，大窟窿怎么补？一是提高医疗服务价格，占80%，此外政府补贴10%，医院消化10%。”他坦言，运转一年时，湘雅医院亏损2个多亿，如实向中央和地方政府报告后，总结经验提出了“一院一测”的补偿测算，后来也成为其它医院的借鉴模式。目前，在第三轮医疗服务费用调整后，湘雅医院的零差率补偿已达到77%。然而即便如此，医院仍需加强内部运营管理面对改革的压力。

 

孙虹提出，未来是否可以对公立医院与企业合作经营医疗业务出台更加具体的规定与限制，“如果将院内的药学部、药学系统与社会企业合作，那么合作方经营行为中出现的违规问题谁来担责？”此外他也认为，目前部分省市提出的带量采购，可能不但不能降低药品的虚高，反而可能推动虚高，这也是相关政策制定部门需要注意的。

 

在目前的格局下，孙虹带来了一些经验。“院内对每个业务科室一年到三年内的药占比下降程度做了分配方案，根据是否达标在劳务费中进行奖惩，争取在短期把药占比降到合理值。”他认为，保障程序正确、保障低价中标，自然通过市场调节来梳理流通领域，才能实实在在把药品价格虚高降下来。

 

中山大学附属第一医院药学部主任陈孝则从专业角度介绍了医院药学质量该如何管理。“近年来，几则关于过期输液的新闻都曾引起了很多争论。坦诚说，在参加一些医院药品质量管理等级评审时，目前还是存在一些细节问题。”陈孝坦言，发错药、过期输液、处方代签、库房存放不当等情况几乎不会出现在任何医院药学部的检查报告中，但实际情况真的毫无差错吗？为此，陈孝认为，医院必须成立药学质量管理小组，且不能只是“走过场”的空架子，质量管理需要落实在具体指标上，如药占比、抗菌药物控制等。

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