近日，在福建省福州市召开的全国综合医改现场推进会提出，要强化医保、医疗、医药“三医联动”，推动标志性改革取得重要突破。会上，福建省抓住医保制度改革这个“牛鼻子”、坚持问题导向、理顺管理体制、同步推进药品招标和公立医院改革等相关做法受到“力推”，继续深化福建医改、扩大复制三明经验成为大会的主要看点。

敢“破”更要善“立”

作为全国首批深化医改综合试点省份,福建省涌现出了三明经验并将之复制到全省医保的管理架构中。

福建省三明市委书记杜源生说，医改是既要敢于“破”又要善于“立”的过程。在初始阶段，三明市看准了医改关键，改革先改政府。2013年合并“三保”、药品招采等职能，之后成立市医疗保障基金管理中心，集中了药品、医疗服务价格、医保这3个公立医院经济运行的主导要素，改变医保“九龙治水”的局面，从而有效解决医保制度分割、权责分离、“三医联动”改革脱节等问题。

三明市医保基金管理中心主任徐志銮说，三明市坚决挤压药价虚高水分。一是建立跨地区药品采购“三明联盟”，通过区域联合采购优势以量换价。二是严格执行“两票制”、一品两规（一种药品两种规格），遏制流通领域灰色交易。三是建立严格药品监管机制，规范诊疗行为，减少大处方、大检查。2011年全市县级以上22家公立医院的药品耗材费用10.15亿元，2016年下降到8.60亿元。

利用重拳“治药”得到的空间，三明市同步改革医疗行为的激励和约束机制。徐志銮说，改革后，医务人员收入大幅增加，22家公立医院工资总额从2011年的3.8亿元增加到2016年的9.83亿元。与此同时，改革也达到了群众看病负担明显减轻、医院收入结构更趋合理、医保基金安全运行的效果。

三明市医保基金管理中心提供的数据显示：个人住院次均自付费用由改革前2011年的2194元下降到2016年的1667元；在医院收入结构方面，22家县级以上医院医务收入由2011年的6.75亿元（占总收入的40%），增加到2016年的17.33亿元（占总收入的67%），为实行医生年薪制提供了财力保障；在医保基金方面，全市城镇职工医保连续5年实现盈余，城乡居民医保2016年结余6278.47万元。

改革要先改医保

“医保是‘三医联动’的‘牛鼻子’，改革要先改医保。”福建省政协副主席、医改领导小组副组长李红表示，福建省借鉴三明经验，将该省人社厅管理的城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险，省卫生计生委管理的新农合、政府专项救助经费以及省民政厅负责的医疗救助，共计6项职能进行合并，成立了省医保会，下设省医保办。更重要的是，将药品采购和价格职能并入省医保办，实现医保相关管理职能由一个机构统筹，各方利益在一个框架下平衡，医药资金链条在一个平台上衔接。

福建省医保以基金当家人的身份走到“前台”，成为药品谈判定价的主要角色。今年2月，福建省启动新一轮药品采购，采用医保支付结算价的方式，分类对药品进行限价和限量采购；采用“超支自付、价差留用”的机制，将省药采谈判结余资金2.5亿元返还医院作为绩效奖励经费，激励医院参与新一轮药价谈判的积极性；建立了采购、配送、结算和使用一体化的平台，解决医保、医院、药商之间长期存在的“三角债”问题。

“以前医保支付方式改革普遍只涉及医保方向医院方付费的改革，没有在医院方向患者方收费的环节上建立有效的约束机制，影响到患者的实际报销水平。”福建省医保办主任詹积富说，今年4月，福建省出台《按病种收费工作暂行规定》，首批在省属医院实施100个按病种收费（支付）项目，明确医保支付和医院向患者收费的标准。今年，还将增加500个左右收付费病种改革项目，并在全省推广。

据了解，在三明经验示范带动下，2015年上半年，福建省全面实施药品零差率改革，各地医疗价格调整、医保支付和财政补偿要“三合一”，同步出台、同步实施。全省公立医院价格调整补偿17.79亿元，医保基金跟进投入约8亿元，各级财政专项补助2.5亿元，改革总体平稳，没有增加百姓负担。全省公立医院综合改革的成效初步显现，2016年，全省公立医院医药总收入增幅8.23%，个人住院平均医药费用增幅2.44%，均低于全国平均增幅；个人次均门诊费增幅4.62%，与2015年同比增幅下降5.66%；省属公立医院院长年薪在55万元～66万元之间，医务人员薪酬水平达到社会平均工资的3倍～4倍。

“这条路走通了，自然就会有‘詹积富’”

改革之初，曾有药品经销商以三明市场太小、降低药价会影响国内其他地区市场策略为由，扬言对三明进行“封杀”。时至今日，随着三明经验获得广泛认可，三明市已经与全国13个省的19个地市、4个国家医改试点县（市）建立了药品（耗材）联合限价采购“三明联盟”。“在联盟采购中按照一品两规、三通用（按通用名、通用剂型、通用规格）的原则进行采购，防止以改包装、换剂型、变规格的方式规避降价，最大限度堵住浪费。”徐志銮说，面对如此大的市场，利益集团想要干扰改革进程已无可能。

在三明医改经验得到广泛宣传之后，2014年以来，有1000多个考察学习团队到三明“取经”。“一些到三明参观学习的人员曾经表示，三明医改具有特殊性，关键在于有时任三明市委常委的詹积富、有一支锐意推进医改的团队。”福建省医保办综合处处长张煊华说：“改革一定要理顺管理体制，解决医保管理碎片化的问题。这条路走通了，自然就会有‘詹积富’，最后形成全社会理解、支持、共促改革的氛围。”

当前，三明市正探索在县域内建立内部管理高度统一的医联体，以医保支付为主要经济纽带，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，将医保资金、财政投入和基本公共卫生经费等捆绑使用，促进医疗行为从“治已病”向“治未病”转变；福建通过医保对医师实行代码管理，实现对医疗服务行为的精准监管，同时做优“塔尖”与夯实“塔基”并重，推进基层医疗卫生机构人事分配制度改革，努力为群众提供全生命周期的卫生与健康服务。