国务院办公厅2015年印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。

 

在随后印发的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》中，也指出二级及以上医院负责疾病临床诊断；三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，并对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

 

在分级诊疗实施过程中，遇到的一个非常头痛的问题就是三级医院重复住院现象。

 

重复住院是指住院患者在出院一段时间后又因相同或相关疾病重复住院。重复住院病例一般是诊断已明确但病情出现变化的病例。《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）将2周与1月内重返率作为重要的评价指标；比较欧洲、美国和澳大利亚的研究，也都以31天内重复住院作为关注重点。

 

 

从既往的统计资料来看，重复住院率波动于12.8%和17.6%之间。

 

2015年，国务院提出以慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作，要求三级医院从常见病、多发病的诊治工作中解脱出来，逐步减少常见病、多发病复诊。

 

更准确地说，就是将这类重复住院的慢性病患者转到基层，将更多的精力应用于疑难危重患者的诊疗和高新技术的研发上。

 

我们在调研过程中发现，某些三甲医院重复住院率高达17.6%。因此，这些医院需要准确定位，发展优势学科和病种，担负起三级医院的职责。

 

 

从既往研究结果来看，重复住院的前几种疾病人群，主要包括肿瘤患者、尿毒症患者、康复患儿、不孕不育妇女以及精神疾病患者等。

 

同时，这些群体对医疗服务的要求也比较高，如预约住院、出院随访、费用结算、健康教育等，特别是肿瘤晚期患者、精神疾病患者，沟通不到位的情况下，容易引起医患纠纷，更需要引起医院和科室高度警惕。

 

 

从非计划重复住院率来看，固然存在患者治疗未结束就要求出院、病情变化较快等原因；但是，也存在部分医师对患者出院病情评估不足，或出院医嘱不详细，导致患者出院后病情复发或恶化。

 

因此，对于病情较稳定且意愿明确的患者，是否需31天再入院，需要医师进行准确评估。

 

 

从既往研究结果来看，重复住院率同病种密切相关，其中以恶性肿瘤尤为突出。所牵涉科室主要包括肿瘤科、乳腺科、呼吸内科、妇科、胸外科等。这些科室往往有大量的肿瘤病源，因此重复住院率较高。

 

 

从重复住院死亡率来看，出院31天内重复住院死亡率高出医院平均死亡率的一倍多，这说明出院31天内重复住院患者群体也不完全都是轻症患者，也有急危重症患者，并且比例较高。    

分级诊疗的顶层设计者必须考虑这个问题，并不是所有的慢性病患者都适合在基层治疗，病情特殊危重的慢性病患者确实也有必要在三级医院治疗。

 

综上所述，出院31天内重复住院率是一个重要的医疗质量指标，在分级诊疗模式下，可以提醒三级医院注意自身的定位和学科发展，并可以以此为切入点和突破口，分析病种结构，正确评价学科和科室对床位的需求，同时规范科室诊疗行为，提高运行效率，保证医疗安全。

 

（原标题：分级诊疗的拦路虎——31天内重复住院）

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