8月26日零时沈阳市全面启动城市公立医院综合改革，沈阳市行政区域内市、区两级政府办医院及省管公立医院、医学院校附属医院、部队武警医院、企业和高校办公立医院等，总计115家医院都将参加到改革之中。

沈阳市医改明确，所有公立医院全面取消药品加成（中药饮片除外），实行按进价“零差率”销售。降低大型医用设备检查治疗价格和检验项目价格，合理调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。调整价格的项目范围主要包括诊疗、手术、护理、床位、康复和中医等部分项目价格。二级医院的手术费暂不调整，仍按现行价格执行。

门诊挂号费并入诊查费中，不再单独收取挂号费。大型医用设备检查项目中，磁共振平均降幅22%，CT平均降幅在10%。共有747个检验项目价格下降，降幅在8%~50%。

8月20日，由沈阳市医改办会同市发改委、市财政局、市人社局等部门共同编写的《沈阳市城市公立医院综合改革政策解读宣传手册》公布，详细解释了沈阳市城市公立医院综合改革的相关政策。

《手册》中沈阳市城市公立医院综合改革的主要目标中提出，医疗费用增长幅度控制在10%之内，个人卫生支出占卫生总费用的比例总体降至30%之内。逐步建立以成本和收入结构变化为基础的分类管理、动态调整、多方参与的医药价格形成机制，保证公立医院良性循环、医保基金可承受、群众整体负担不增加。

一、就诊检查

门诊挂号费并入诊查费 不再单独收挂号费

问：改革后门诊就诊是否还收取挂号费？

答：全面推开城市公立医院综合改革后，将门诊挂号费并入诊查费中，不再单独收取挂号费。

问：改革后有哪些大型医用设备检查和检验价格降低？

答：（一）大型医用设备检查项目及降幅：磁共振平均降幅22%，其中的项目降幅各有不同，如磁共振平扫(1.0~3.0T)由720元下降为560元，降幅22%。磁共振增强扫描（0.5~1.0T）由675元下降为455元，降幅33%。脑功能成像（0.5~1.0T）由550元下降为455元，降幅17%。CT平均降幅在10%。

（二）检验项目及降幅：检验项目共有747个项目价格下降，降幅在8%~50%。

二、药品价格

今年全省药品价格平均降幅为20%

问：医药价格改革的主要内容有哪些？

答:一是实行药品“零差率”销售。所有公立医院全面取消药品加成（中药饮片除外），实行按进价“零差率”销售。二是与省定标准同价、同步实施，结合沈阳市实际测算情况，取消药品加成后、降低大型医用设备检查治疗价格和检验项目价格后，合理调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。调整价格的项目范围主要包括诊疗、手术、护理、床位、康复和中医等部分项目价格。三是二级医院的手术费暂不调整，仍按现行价格执行。

问：沈阳市从何时实施药品采购“两票制”？

答：药品采购“两票制”是生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。目的就是要规范药品流通秩序，减少流通环节，降低虚高药价，减轻患者的用药负担。按照省统一部署沈阳市于2017年9月1日全面实施。

问：全省新一轮药品招标后药品价格下降了多少？

答：2017年全省14个市的医疗机构选派代表对3万多个品规药品进行了联合议价，议价后药品平均降幅为20%。

三、医保报销

各级医院起付标准为300元~1200元

医院等级越高报销比例越低

问：这次调整的医疗服务项目，城镇职工及居民医保是否报销？

答：启动城市公立医院综合改革的医院，对于取消药品加成、同步执行新的医疗服务项目收费标准，市发改委（物价）部门调整的医疗服务项目符合城镇基本医疗保险规定、属于城镇基本医疗保险支付范围内的，都将纳入城镇职工基本医疗保险及大额补充保险、城镇居民基本医疗保险及大病保险报销范围。

问：城镇职工及居民医保参保人员报销医疗费用程序是否发生变化？

答：城镇职工及居民的参保人员在门诊及住院就医时，按原有流程持卡就医，实时结算。

问：改革后对参保人员费用负担有什么影响？

答：这次改革是通过取消药品加成、降低大型设备检查及化验费等措施，腾移空间，用于提高技术劳务性服务价格，是有升有降，患者费用负担水平总体不增加，调整后的收费，符合城镇基本医疗保险规定、属于城镇基本医疗保险支付范围内的，都将纳入城镇职工基本医疗保险及大额补充保险、城镇居民基本医疗保险及大病保险报销范围。参保人员的医疗费水平总体上也不会增加。

问：城镇职工及居民参保人员怎样才能降低个人医疗费负担？

答：城镇医保的差异化支付政策可以引导参保人员理性选择就医，进而相对减轻部分医疗费负担。城镇职工及居民医保参保人员在不同等级医院住院，起付标准是有差别的，医院级别高，起付标准高、报销比例低。以城镇职工医保政策规定为例：一级医院起付标准是300元、二级医院是400或500元、三级医院是800元、特大型三级医院是1200元，而报销比例一级医院较特大型三级医院高8个百分点。对于非疑难重症，盲目选择在高等级医院就医，因其收费标准高等原因，住院费用相对要高，而且报销比例低，所以个人负担的医疗费额度也会多。建议参保人员利用医保差异化报销政策，根据病情理性、合理选择医院就医，是可以减轻一部分不必要的医疗费负担的。

问：城镇职工和居民医保在分级诊疗方面的政策措施是什么？

答：一是符合规定的住院转诊患者可以连续计算起付标准，个人仅需补缴等级医院起付标准的差额部分；二是扩大城镇基本医疗保险门诊统筹用药范围，由国家基本药物及医保甲类药物，扩大到医保目录内的所有常用药物，为患者接续治疗提供保证；三是允许慢病患者自愿选择，其定点由二级以上医院下沉到沈阳市定点范围内家庭医生所在的基层医疗机构。

四、家庭医生

签约市民可多享门诊预约等5项服务

家庭医生有偿上门服务有相应免责权

问：居民签约家庭医生（团队）能得到哪些服务？

答：国务院医改办等7部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》中明确提出，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。

沈阳市在《家庭医生签约服务实施方案》中提出，签约居民在享受国家基本公共卫生服务项目及一般常见病、多发病的诊治基础上，还可享受签约服务团队提供的5项服务：

1.专科医师个性化诊疗指导。根据病情需要，由家庭医生预约，接受三级医院专科医师诊疗指导。

2.预约及转诊服务。家庭医生根据病情有针对性地为签约居民办理下次门诊预约服务。优先为签约居民提供上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。

3.提供个性化健康管理、健康评估、健康咨询服务。组织签约居民开展自我健康管理。利用手机APP、微信公众号等服务平台，为签约居民免费提供健康知识和健康咨询服务。

4.为高血压、糖尿病等慢性病签约居民提供精细化管理服务。重点为高血压、糖尿病等慢性病人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。根据病情发展及控制情况对病人实行分类管理。病情不稳定期给予强化管理，由上级医院提出治疗方案并加大监测力度；病情平稳期由全科医生团队提供常规管理服务。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者可由其签约家庭医生一次性开具4周治疗性药物。

5.为65岁以上老年人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。为85岁以上老年人及失能半失能老人免费每年提供不少于一次上门出诊服务。签约老人可享受包括测血压、测血糖、体格检查、用药指导、健康咨询等服务。

问：居民如何签约家庭医生服务？

答:《沈阳市家庭医生签约实施方案》中指出，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、期限和双方责任、权利、义务以及其他有关事项。签约周期原则上为1年，期满后可续约或另行选择其他家庭医生团队签约。

问：家庭医生签约服务是否收费？标准是多少？

答：依据国家、省有关签约服务费的指导意见，沈阳市在《家庭医生签约服务实施方案》中明确，签约服务费按70元/人/年标准确定，其中签约居民个人承担20元/人/年，由个人现金或医保个人账户支付；医保基金承担20元/人/年，非参保人员由个人承担；基本公共卫生服务经费承担30元/人/年，由财政预算安排。

问：居民签约后，家庭医生能提供上门服务吗？

答：居民签约家庭医生（团队）后，可以为有需求的签约居民提供有偿上门服务。如经评估建立家庭病床、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血送检验等。经评估适合建立家庭病床、上门提供适宜医疗服务的（不提供院外静脉输液），居民需与家庭医生签订免责声明。家庭医生履行适宜的医疗服务、病情告知义务的同时，享有相应的免责权。

问：家庭医生签约服务优先覆盖哪些人群？

答：家庭医生签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者。到2017年底，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

五、分级诊疗

上级医院向下级医院转诊时任何单位不得阻拦、设置障碍

问：分级诊疗层级设计有哪些？

答：结合沈阳实际，按照分级诊疗层级设计，以省管三级医院为龙头，市管三级医院为骨干，二级及以下医疗机构和社区卫生中心（站）、康复医院、护理院为成员，明确医疗机构功能定位，夯实基层医疗卫生服务网底。患者需就诊及住院，鼓励遵循“成员单位→骨干单位→龙头单位”的分级诊疗原则和转诊程序，即在成员单位首诊，确需转诊的可以自由选择任意一家骨干单位前去就诊，成员单位不得阻拦及设置任何障碍；在骨干单位就诊后确需再次转诊的仍可以自由选择任意一家龙头单位前去就诊，骨干单位不得阻拦及设置任何障碍。反之，上往下转诊时，任何单位不得阻拦和设置障碍。

鉴于目前成员单位、骨干单位、龙头单位三层之间信息化建设水平仍参差不齐，未完全达到互联互通，鼓励先在有信息化互联互通条件的医联体内实施分级诊疗，同时也可以采取其他形式进行双向转诊。三层单位都应确定职能部门负责转诊管理,指定专人管理及联系方式，优化转诊服务、落实转诊制度、履行转诊程序。

问：各层级单位的功能定位是什么？

答：龙头单位：主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。骨干单位：主要提供相对急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。同时也接收龙头单位转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。成员单位：主要为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务；负责骨干单位转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；同时也适当提供常见病、多发病的诊疗服务。

六、医联体

针对5类慢病 全市已建46个医联体

问：沈阳市城市医疗联合体（医联体）组建方式有哪些？

答：在城市中结合以往已建医联体及示范医联体并按着自愿结合、双向自由选择的方式，按照分级诊疗层级设计组建“1+1+X”医联体，以实现双向转诊、分级诊疗为目标。其中，两个1分别为省管三级医院、市管三级医院，X为二级及以下医疗机构和社区卫生中心（站）、康复医院、护理院。以推动高血压、糖尿病等5类慢病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序。

问：沈阳市医联体工作方式有哪些？

答：主要表现为开展双向转诊、上级医疗机构定期派出专家到基层出诊查房带教、基层医师到上级医院进行专业培训及免费进修、基层预约大医院专家号源、远程会诊等信息化建设、推进检查结果互认等，并突出了5类慢病管理内容、强化基层医疗服务考核绩效等工作。5类慢病分别为高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病。

问：沈阳市目前建立了多少个医联体？

答：全市共组建46个医联体，涵盖了13家省管三级医院（含军队）、27家市管三级医院（含军队、武警）、136家二级及以下医疗机构和社区卫生中心（站）、康复医院、护理院，基本覆盖了沈阳市的服务人群，初步形成了医联体为主体的分级诊疗格局。

七、社办医院

3年后沈社会办医疗机构

服务量和床位占比将超30%

问：为什么要大力发展和规划社会办医？

答：社会办医即是指除政府、国有企事业单位资金之外的民营企业，境外及个人资本投资创办的医疗机构。

对于我国13亿多人口来说，医疗资源总量仍然相对不足。政府办的医疗机构主要提供基本医疗、公共卫生、健康教育服务，国家规定公立医院只能提供10%的特需医疗服务，而大量的非基本医疗服务只能鼓励支持社会资本举办的医疗机构来提供。鼓励支持社会资本办医，有利于打破医疗服务的垄断局面，形成公平竞争、相互补充、规范有序发展的医疗卫生服务格局。到2020年全市社会办医疗机构服务量和床位占比达到30%以上，形成多元办医格局。

八、医院监管

二级以上公立医院相关信息

每年要向社会公布接受监督

问：如何进一步完善对公立医院的多方监管机制？

答：主要从以下四个方面着手：一是强化全行业监管。落实卫生计生（含中医药管理）部门对所有医疗卫生机构，不论所有制，投资主体、隶属关系和经营性质，实行统一规划、统一准入、统一监管，不断完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，建立起属地化、全行业统一监管体制机制。

二是相关部门按照职责加强监管。要充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导和监督作用；强化对医院经济运行和财务活动的会计监督和审计监督；人大、财政、监察、审计等有关部门要充分履行监管职能，形成监管合力，促进公立医院良性运行。

三是发挥行业组织的监督作用。通过医疗行业协会（学会）等社会组织，加强行业自律，监督和职业道德建设，引导医疗机构依法经营、严格自律。

四是强化社会监督。加强医院信息公开，建立定期公示制度，运用信息系统采集数据，重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。二级以上公立医院相关信息每年要向社会公布，便于社会各界监督。

九、政府工作

各级医院因取消药品加成

减少的合理收入5%由各级政府补偿

问：政府在城市公立医院综合改革中，需要重点落实哪些投入责任？

答:为了缓解群众看病难、看病贵问题，改善和提高基本医疗卫生服务公平性，各级政府都将努力调整支出结构，落实政府投入责任。

各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设及设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。

各级政府要对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。

各级政府要落实对中医 (民族医院)、传染病院、精神病院、职业病院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入，同时在调整医疗服务价格方面给予政策倾斜。

问：城市公立医院取消药品加成后，政府如何补偿？

答：根据《沈阳市人民政府关于印发沈阳市城市公立医院综合改革实施方案的通知》，因取消药品加成所减少的合理收入由调整医疗服务价格补偿90%，政府补偿5%，通过医院加强核算，节约成本解决5%。政府补偿5%部分，按照公立医院隶属关系纳入同级财政预算安排予以保障。即市属公立医院因取消药品加成所减少的合理收入的5%，列入市本级财政预算，区属公立医院因取消药品加成所减少的合理收入的5%，列入区本级财政预算。

问：沈阳市在控制公立医院医疗费用不合理增长方面采取哪些具体措施？

答：控制公立医院医疗费用不合理增长是深化医改的重要内容和主要任务，主要将采取规范医务人员诊疗行为、强化医疗机构内控制度、严格控制公立医院规模、降低药品耗材虚高价格、推进医保支付方式改革、转变公立医院补偿机制、构建分级诊疗体系、实施全民健康促进和健康管理八项具体措施。同时，从建立医疗费用控制考核问责机制、加强医疗费用监测、加强医疗费用排序和公示、严格实施考核问责等方面建立医疗费用控制考核问责机制，有效控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担。

十、医卫信息化

建立电子健康档案、病历数据库

提供分时就诊、医保费用即时结算等

问：如何发挥医疗卫生信息化在医改中的作用？

答：建立动态更新的标准化电子健康档案和电子病历数据库，完善技术标准和安全防护体系建设，逐步实现居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务协同，促进医疗卫生、医保和药品管理等系统对接、信息共享。

加强医疗卫生机构信息化建设，强化信息技术标准应用和数据安全管理。通过信息共享，为药品零售企业通过网上信息系统核实患者提供的医生处方提供便利。依靠大数据支撑，强化对医疗卫生服务绩效考核和质量监管。加强远程医疗系统建设，强化远程会诊、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。

通过全面实施“健康医疗信息惠民行动计划”，方便居民预约诊疗、分时段就诊、共享检查检验结果、诊间付费以及医保费用的即时结算，节约患者看病时间。同时患者可以直观的查询消费清单、各种医疗项目的价格和打印检验检查结果，方便患者就医。