8月6日，山西省委、省政府印发了《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》（以下简称《方案》），这是本轮医保改革新政的特惠性政策。记者采访山西省人社厅等有关部门负责人，就此新政进行解读。

 

 

《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》是一项全新的制度安排，是针对特定群体的阶段性帮扶政策，专门用于解决全省201万农村建档立卡贫困人口的医疗费用报销问题，其核心内容是“三保险”“三救助”。

 

“三保险”：即通过基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等措施，确保农村建档立卡贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上。其中：医保目录内费用，个人自付住院费用实行“136”控制机制，即县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元，市级医院不超过3000元，省级医院不超过6000元，超过部分由人社部门医保基金兜底报销。医保目录外费用：对控制比例内的费用，通过建立补充医疗保险报销85%，个人自付15%。总体算账，农村贫困人口住院总费用实际报销比例达90%以上。

 

“三救助”：一是对农村建档立卡贫困人口个人缴费按城乡居民缴费标准由财政资金给予全额救助。二是对省定24类重特大疾病晚期患者由民政部门给予一次性每人5000元的大病关怀救助，对有需求的持证贫困残疾人免费适配辅助器具。三是对少数农村特困人口由民政部门特殊帮扶，重点救助目录内个人自付“136”封顶额和目录外15%费用部分仍无力负担特殊困难人群。

 

 

《方案》建立了长效机制。一是为严格控制目录外费用的发生，规定医疗机构目录外费用县域内平均控制在15%以内，市级不超过20%，省级不超过30%，超出部分由医疗机构承担。二是为防止形成新的“大锅饭”机制，《方案》设计了个人适当负担的制度，即目录内费用自付“136”，目录外费用自付15%。三是为防止过度治疗等现象发生，规范医疗服务行为，减少道德风险，《方案》设计了追责问责制度，对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医保医师，依法依规严肃追责问责；对医患双方串通造假恶意套（骗）取医保基金的行为，依法严厉查处打击。四是针对个别特殊困难群体设定了医疗救助帮扶制度，对在个人自付费用方面存在特殊困难的，由民政部门予以帮助解决。

 

《方案》明确，提高门诊慢性病待遇水平。一是对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。二是对未纳入35种特殊慢性病的其他门诊慢性病，由统筹地区结合基金承受能力，测算核定年度报销支付限额，按不低于60%的比例给予报销。

 

该方案共计投入11.7亿元，其中财政投入5.6亿元，医保基金支出5亿元，民政和残联救助1.1亿元。在山西省财力不宽裕的情况下，有如此大的投入已实属不易。投入资金多、支持力度大，为实施好医疗保障改革这一项民生工程奠定了坚实的物质基础。

 

 

体现了以民为本的工作理念。政策设计由注重基金安全变为政府主动承担社会责任，贫困患者看病就医的经济风险由个人承担变为制度承担，报销比例提高、帮扶力度加大、个人支付减少。

 

构建了科学严谨的帮扶制度框架。由原来只负责报销医保目录内费用，变为目录内外费用统筹解决；由个人自付费用无管控，变为目录外费用按比例控制、按比例报销，避免因过度救助、过多依赖产生新的“大锅饭”和“搭便车”问题；经办机构、医疗机构工作中的困难，由过去自行解决变为市、县政府帮助解决。设计了制度“防火墙”和问责机制，防止新保障制度引发“套骗”基金问题。通过对特殊困难群体给予救助，实现了贫困人口看病就医兜底保障。从门诊到住院、门诊慢性病到重大疾病、目录内到目录外、普惠政策到特殊保障、医保经办到委托商保经办，整个制度无缝衔接，是一个系统思维、综合施策的改革方案。

 

释放了前所未有的改革红利。将门诊慢性病按病种限额报销比例由60%提高到100%，将大病保险报销比例统一调整到75%，对目录内费用由基本医保按平均不低于75%的比例报销，对目录外费用由补充医疗保险按85%的比例报销，上不封顶。

 

形成了齐抓共管的工作格局。明确了牵头部门和责任单位，分工明确、各有侧重，各部门密切配合、全力推进。

 

 

《方案》明确，各级党委、政府要将本帮扶方案的实施作为落实习近平总书记讲话精神、打赢脱贫攻坚战的重点任务，党政主要负责同志要担当起第一责任人职责，统筹协调组织，抓好农村贫困人口医疗保障帮扶工作，解决好贫困人口深度贫困和支出型贫困问题。各有关部门要将此项工作列入“一把手”工程，主要负责人切实履行好主体责任。

 

《方案》明确，各部门要分工协作形成合力。人社部门负责完善医保政策，委托和指导商业保险公司做好农村贫困人口医疗保障帮扶政策的经办业务，统筹协调、督促各有关部门落实各项帮扶政策。财政部门负责确保各专项资金按时足额拨付到位。民政部门做好参保救助、大病关怀救助，与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。扶贫部门负责提供农村贫困人口完整准确的信息，将医疗保障帮扶制度的组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等工作作为扶贫工作督查重点。卫计部门负责督促定点医疗机构严格执行医保目录，切实降低农村贫困人口医疗费用负担，实施健康扶贫工程。残联组织负责残疾人基本辅助器具的评估、适配工作。保监部门负责协调各经办商业保险公司与人社、民政、卫计等部门的业务衔接，加强对商业保险公司服务质量的监管，确保商业保险公司服务工作到位。

 

 

 

慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

 

 

儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

 

 

城乡居民医疗保险经办业务，特别是农村建档立卡贫困人口补充医疗保险经办业务，将通过公开招标，全面委托有资质、有能力的商业保险公司经办相关医保业务，这是医保经办模式的创新。一是委托商业保险公司全面经办大病保险业务；二是将人均100元的城乡居民门诊统筹基金和人均100元的补充医疗保险业务，均可与相关市人社部门协商，通过政府购买服务，利用医保撬动商保。通过招标等方式，鼓励商保机构参与医保经办服务，引入竞争机制，不断提升管理效率和服务质量。

 

医疗费用结算是医疗保障政策能否落地的重要一环，是政策执行中的“最后一公里”。为确保这项惠民政策真正落到实处，方案设计了“一站式”结算的模式。一是医疗保障帮扶制度的组织实施由市、县人社部门牵头，在县级建立辖区内统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台，负责具体政策落实和资金结算等工作；二是补充医疗保险实行市级统筹资金、县级管理服务的模式；三是相关部门要做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作；四是定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务，为广大城乡居民特别是农村建档立卡贫困人口就医报销提供高效便捷的服务。

 

原标题：（“三保险”“三救助”惠及201万贫困人口——《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》亮点扫描）

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