英联邦基金（The CommonwealthFund）是位于美国的独立医疗健康行业智库。在2014年，英联邦基金就发表了第一版包括了美国、英国、澳大利亚等11个发达国家的医疗系统对比和排名报告。

今年七月份，该基金会又再次发表了名为《魔镜，魔镜，告诉我2017》(<Mirror Mirror 2017>）的报告，从医疗可及性、公平性、医疗保健照护过程、管理效率以及医疗卫生产出等方面对这11个发达国家的医疗系统进行了排名。在此份报告中，英国又一次荣登榜首，而过去几年中在Obamacare中跌宕浮沉的美国医疗体系还在倒数第一的位置上苦苦挣扎。

以下为译文摘自报告：

1. 多花钱少办事，美国医疗体系不及格

（图例1- 1980-2014年，医疗支出占GDP的百分比，可见美国的医疗花费占比远超其他国家）

美国在医疗保健上的投入远超其他高收入国家，并在过去的三十年间不断增长。但即便如此，美国人的健康状况仍然比其他国家都要差。在美国，部分人群的人口预期寿命近年来不断减少，而阿片类药物的滥用让情况更加恶化。同时，由于“婴儿潮”一代的年龄渐长，美国和世界上的其他国家一样，正面临着年龄相关性病变和慢性病给医疗系统带来的压力。

及时、便利的医疗服务可以解决许多挑战，但是美国的医疗体系仍然无法将医疗服务及时可靠地提供给居民。尤其是全科医疗体系的覆盖率差，导致了慢性病的预防和管理不当、诊断延误、对治疗的依从性差、药物和检查技术的滥用，以及安全和协作问题等。

这份报告使用了近期的数据，来对比美国和其他10个高收入国家的医疗体系表现，并对比了不同的医疗体系架构，讨论了优质医疗体系的关键因素。报告总共分析了对医疗体系的决策者、服务提供者、患者和公众最为重要的五大类共72个影响因素，分别为：医疗照护流程、医疗服务可及性、管理效率、公平性和医疗卫生产出。

此报告的数据来源包括多个渠道，其中一个是比较调查研究。自1998年开始，英联邦基金和其国际合作者一道，支持了发达国家进行的患者和初级医疗保健医师调研，并收集了关于医疗体系表现的标准数据。其他的对比数据援引自经合组织、世界卫生组织和欧洲卫生系统和政策观察机构的最新报告。

2. 不同医疗体系的表现

在报告中涉及的11个国家中，美国的医疗体系表现毋庸置疑是最差的。美国在医疗服务的可及性、公平性和医疗服务产出几个关键因素中都排名倒数第一，在由患者和医疗服务提供者评价的管理效率一项排名倒第二。只有医疗照护流程一项表现稍好，在11个国家中排名第5。其他整体表现排名垫底的国家还包括法国（第10名）和加拿大（第9名）。

分析揭示了在不同的评价因素中，医疗体系表现的巨大变化。没有任何一个国家可以在所有的五个评价因子中都排名第一，这也意味着所有国家都有着进步空间。美国、法国和加拿大所有五个关键评价指标几乎都低于11国的平均值，但又同时有至少一个指标高于平均水平：法国是医疗产出，加拿大为医疗照护流程和管理效率，美国则为医疗照护流程。

优胜者: 英国、澳大利亚、荷兰

排名前三的国家分别为英国、澳大利亚和荷兰。整体来说，英国在几乎所有领域都表现优异，除了在医疗产出方面，英国排名倒数第二，尽管其在过去的10年中英国因医疗服务可避免的死亡已经迅速下降了。澳大利亚在管理效率和医疗产出这两个指标都是表现最优秀的，但是在公平性方面做得较差。而荷兰整体表现都高于平均水平，但其管理效率还需加强。

新西兰在照护流程和管理效率上成绩良好，但是其他的几项指标都低于各国平均值。挪威和瑞典在医疗产出上比其他国家做的更好，但是照护流程的得分不高。瑞士的公平性和医疗产出高于均值，但德国的医疗系统仅仅有可及性一项做得较好。

附：11个高收入国家医疗保健系统排名

通过对五个关键领域（护理过程、普及程度、行政效率、公平和医疗保健结果）的表现进行评分，11个国家的医疗保健系统排名如下：

1.英国 ; 2. 澳大利亚 ; 3. 荷兰; 4. 新西兰;  5. 挪威（并列第四）; 6. 瑞典; 7. 瑞士 (并列第六); 8. 德国; 9. 加拿大; 10. 法国; 11. 美国

3 各领域排名

CARE PROCESS 医疗照护流程根据预防、照护安全、协作能力和患者参与的综合评价，英国在医疗照护流程排名第一，而瑞典排名倒数第一。美国在照护流程排名居中，在预防、安全和患者参与做得较好，而在协作能力稍逊于11国平均水平。

美国在医患关系相关的指标上表现突出，在健康咨询、全科和专科共同决策、慢病管理和临终关怀讨论上表现较佳。美国在乳腺钼靶筛查和成人流感疫苗接种率上的表现也优于各国平均值。但是，美国在例如全科－专科－社工服务机构的信息流动等协作指标得分较低。相较其他国家来说，美国在患者入院率方面也表现较差。

英国、澳大利亚和新西兰在此指标表现最好，并且在此领域的几乎所有打分项中都高于11国平均值。英国在安全性上得分最高，澳大利亚是患者参与指标的第一名。相对地，挪威和瑞典在医疗照护领域的所有得分项都低于各国均值。

ACCESS 医疗服务可及性

总体来说，美国在医疗服务可及性上排名垫底，不仅仅在医疗费用可支付能力上远远低于其他国家，在医疗服务的及时性也仅排名第9。

荷兰、德国、英国、挪威在医疗服务可及性这一领域皆排名靠前。

ADMINISTRATIVE EFFICIENCY 管理效率

美国在管理效率方面仅排名第10。相对于其他国家来说，美国的医生和患者更频繁地报告管理效率方面的问题。在这一领域，表现最好的国家有澳大利亚、新西兰、英国和挪威。

EQUITY公平性

英国、荷兰和瑞典在医疗保健公平性的相关指标上表现最好。在这几个国家中，高收入和低收入人群获得的医疗服务差别不大。

反之，美国、法国和加拿大的高低收入人群的医疗服务公平性差异很大。尤其是在医疗支出困难上，比如因为医疗花费过高而取消与医生和牙医的就诊、忘记治疗或检查，以及不再拿药等。

HEALTH

CARE OUTCOMES 医疗卫生产出

美国在医疗卫生产出方面同样排名倒数第一。但是，在各具体评分项目的表现仍存在在细微的差别。相对于其他国家而言，美国在在例如新生儿死亡率和60岁时的人口预期寿命等人口健康产出的指标上表现较差。同时，在美国因医疗本可避免的死亡率是最高的，而这一指标在过去十年中的变化也是最小的。美国在心脏病发作和脑卒中入院30天内的死亡率较好；乳腺癌和结直肠癌的五年生存率也与其他排名靠前的国家不相上下。

澳大利亚是所有国家中医疗卫生产出最好的国家，瑞典和挪威紧随其后。虽然英国在此项仅排名第10，但是在过去的十年中，其因医疗可避免的死亡率改善最多。

4 美国医疗体系表现不佳的原因

根据以上各评价指标的综合结果来看，美国的医疗系统无疑是在11个国家中表现最差的。无论是从医疗服务的可及性、管理效率、公平性和医疗卫生产出来说，美国的医疗体系都有着许多短板。只有医疗照护流程这一项，美国的表现接近参与评估国家的平均水平。这些问题让人困扰，因为美国的人均医疗花费是最高的，而GDP中用于医疗的比例也是各国中占比最大的。

美国的医疗系统在许多方面都有其独特性，而让人最为惊讶的是，美国是唯一在发达国家中没有全民医保体系覆盖的国家。平价医疗法案是美国扩大医保覆盖面所迈出的重要一步。根据2017年英联邦基金的报告显示，平价医疗法案加速扩大了美国国内的医保覆盖范围，使得医疗服务的可及性有了历史性的进展，有两千多万的美国居民获得了医保。而法案进一步的行动可以照顾到那些缺乏医保的人群。同时，即使是有医疗保险的美国人，也需要从自己腰包里掏出一大笔钱支付医疗费用，这笔花费远超于有着更好的财政保护的其他国家民众所需要支付的。碎片化的、不完善的医保覆盖可能导致了美国医疗卫生产出、医疗费用可负担性、管理效率和公平性的低下。

几项美国联邦政府的新措施，尤其是平价医疗法案，改善了美国医疗体系的表现。除了扩大医保覆盖面到几百万美国居民以外，近期的法规还通过改变给医疗服务提供者的支付方式，来激励医疗服务的创新。但是医疗体系的改变并不是一日之功。为赶上其他的发达国家，美国也许需要更多的法规和政策改革。

美国可以从其他的发达国家中吸取至关重要的经验。比如说，美国在管理效率方面获得的评价较低，主要是因为医生和患者都抱怨在医保结账和赔付上花费了太多的时间。像荷兰等其他同样依赖于私立保险机构的国家一样，提供标准化的医保基本打包付费方案可以缓解问题，既可以减轻医疗机构的管理负担，也可以使患者能更好地估计需要自付的比例。

英国在此份报告中的各个评价指标都获得了很高的得分，除了医疗卫生产出一项，和美国都位列倒数。但与美国正相反的是，在过去的十年中，英国因为医疗服务本可避免的死亡率有了巨大的改善；而美国此项的死亡率仅有小幅减少，也就是说，进步是最慢的。在2000年初，英国对其国民医疗保健体系进行了巨大的投入，包括改革全科医疗、癌症治疗以及把医疗卫生方面的财政支出从2000年的6.2％提高到2014年的9.9%。这些改革措施和投入提高都帮助英国迅速地减少了因医疗服务本科避免的死亡。

美国在不同指标中的表现也产生了鲜明的对比：在新生儿死亡率、预期寿命和医学可避免死亡率方面，美国的表现较差；而在心脏病和脑卒中入院死亡率方面做得相对较好。研究者发现在美国，唯一有些许降低的医疗可避免死亡率可能是高血压和脑血管疾病引起的心血管疾病死亡率。这些发现突出了美国缺少全面医保覆盖和初级医疗便利性的缺乏，并建议美国可以通过增加在预防慢性疾病上的投入取得更大的收益。同时，美国医疗体系存在的严重不公平性使得问题更加严峻。在过去的数十年来，首次出现了受教育程度较低的美国民众中年死亡率急剧升高的现象。

总体来说，虽然美国在医疗卫生方面的支出多达其他国家的两倍，但是表现却乏善可陈。这份报告指出了美国可以作出改善的几个领域，尤其是基于近期的医疗改革，可以达到更好的产出。美国在减少再入院次数和控制院内感染方面的措施说明了这个国家的医疗系统并不是无可挽救了。美国可能需要通过不同的途径对其医疗系统进行构架和投资，而不仅仅是进行渐进式的改善。这些途径包括加强初级医疗系统、支持出色的医疗照护协作机构，以及从按医疗服务付费的方式转移到更好的服务购买模式，创造新的激励措施以更好地协调医疗照护流程。上述举措可以确保疾病的及时诊治、改进医疗服务的可负担性、以最终改善全体美国民众的健康。

5.差生美国应该向谁看齐？

出色的医疗系统，各有各的运转机制

在此份报告中排名前三的英国、澳大利亚和荷兰的医疗体系之间的差别是巨大的。这三个国家都提供了全民医保的覆盖，但是机制却各有特色。

通常全民医疗保险体系可以被分为三类：贝弗里奇体系（Beveridge systems），单一支付者体系（single-payer systems）和多付费方体系（multi-payer systems）。这三大体系在排名前三的国家中各有体现。

英国国民医疗保健体系

贝弗里奇体系（Beveridge systems）的名称来自于英国现代福利制度的创造者William Beveridge先生。英国国民医疗保健体系创自1948年，医疗服务的花费由税收产生的财政收入来负担，而不用自掏腰包。同时，政府在构建、运转和提供医疗卫生服务扮演了至关重要的角色。比如说大部分医院都是公立的，而在医院中工作的专家大部分是由政府雇佣的。但大部分的全科诊所都是私营的。英国的国民医疗保健体系和其他运用贝弗里奇体系的国家相似，都是由政府主导并直接由政府来管理问责的。

澳大利亚的单一支付者制度

在澳大利亚，每个居民都由公共保险方案，即Medicare所保障。与英国的医疗体系相似的是，澳大利亚的Medicare系统也是由财政支持的。但与英国不同的是，澳大利亚的医疗服务提供者公立机构的组成较少。许多医院都是私营的，而且有接近半数的居民都会购买私人商业医疗保险，以获得公立医疗机构之外的服务。比较而言，澳大利亚的Medicare和美国的Medicare较为相似。

荷兰－竞争激烈的商业医疗保险提供商

和澳大利亚跟英国不同，荷兰的医疗体系依赖于商业保险公司为其民众提供医疗卫生服务。荷兰的保险公司主要来自于是群体入保和工资所得税，这部分的款项会集中起来，并根据受保人的风险指数分配给保险公司。所有的保险方案都包括一个标准的基本医疗服务保障，低收入群体会获得资助；而成年人必须强制参与保险计划，要不然就得交罚款。荷兰的医疗服务提供者大多数是私立的。这个多付费方参与的医疗体系与美国的平价医疗法案下所产生的“保险市场”的概念有许多相似之处。

原题目：11个高收入国家医疗体系排名：英国第一，美国垫底