医改中的重头戏——破除以药养医又有了新举措。

7月25日，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》提出，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，严禁给医务人员设定创收指标。

医生的牢骚

薛孟楠(化名)艰难地半蹲在患者面前为患者检查身体，但这个姿势还是困难，她索性跪在地板上，这样才能缓解隆起的肚子引起的不适。

怀孕8个月，薛孟楠的肚子看起来更像是怀孕10个月的，每走一步也都是气喘吁吁。不过，作为一名北京市某三甲医院的妇产科大夫，薛孟楠没有休息，依旧辛苦地为同是孕妇的患者们看病。

最多的时候，薛孟楠一天要接诊将近200个人，从早晨8点开始到中午12点，不能去卫生间，也顾不上喝一口水，这样一个月下来，薛孟楠拿到手的工资有两万元左右。

“也许大家会觉得医生工资高，但我们赚的都是辛苦钱。”薛孟楠对法治周末记者说。

眼看月份越来越大，行动越来越迟缓，因为饮食不规律，血糖也不稳定，薛孟楠知道自己该休息了。可是如果现在开始休息，每个月就只有两千多元的基本工资，还有车贷房贷要还，于是，薛孟楠决定咬着牙一直上班到预产期的前两周。

从开始学医到博士毕业，薛孟楠用了10年时间，工作也是异于常人的辛苦，她认为自己的工资并不高。

7月15日，在2017年中国医院发展大会上公布的调查数据显示，公立医院84%的医生和民营医院77%的医生认为，他们的薪酬没有充分、合理地体现个人的自我价值。

薛孟楠告诉法治周末记者，2000元左右的工资，是全国大部分刚入职医生的收入水平。

而在薛孟楠工作的医院，儿科大夫、甚至护士经常人手不足。

长期以来，“做医生挣不到钱”的观念，让越来越多的人不愿选择这个行业，甚至导致大量基层医护人员流失。尤其儿科、外科等强度大、难度高的科室，人才匮乏更加严重。

事实上，我国整个医生群体的平均收入较其他行业也相对靠后。

有关统计显示，2015年，我国公立医院职工年均工资性收入为8.9万元，其中基层医疗卫生机构仅为5.5万元。医生的收入，与教育程度、职业含金量、工作强度严重不匹配。

中国工程院院士樊代明曾表示，按照国际惯例，医生工资应该是社会平均水平的4到6倍，中国则是1.19倍，而且社会认同度差，工作压力大，工作量大。当下医生需求量缺口大，医生素质也在大幅下降。

“欧美平均一万人拥有30位至49位医生，古巴64位，中国只有14.6位；我们做的一个调研发现，现在医学院招生也困难。”樊代明称。

李克强总理在多次讲话中提到，评价医改是否成功，一定需要医患双方都满意。而此次《意见》专门提到医生的薪酬改革，也进一步说明要保证医改的成功，医生的薪酬改革是绕不过去的坎儿。

改革的困难

事实上，这并不是国家第一次提出要改变医生的收入结构。

两年前，2015年5月，国务院发布的《城市公立医院综合改革试点指导意见》中，明确要求破除以药补医机制，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重。

这之后，广东等省市相继试点公立医院薪酬制度改革。

今年2月，按照深化医药卫生体制和收入分配制度改革的要求，人社部、财政部等四部门出台《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，以一年为期，在部分城市探索建立适应我国特点的公立医院薪酬制度。

然而，在医生眼里，这样的改革目前还没有起到相应的效果。

法治周末记者查阅资料发现，2006年，国家提出事业单位实行岗位绩效工资，由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成，其中岗位工资和薪级工资为基本工资，执行国家统一的工资政策和标准，绩效工资则主要体现实绩和贡献，是收入分配中活的部分。

2006年的这轮改革在医院内部出现了过度逐利化的倾向，为了遏制公立医院过度追求经济效益，一些地方的人社、财政等部门开始核定医院的绩效工资总量，规定医院总体人员劳务支出不得超过这个总量。

总量核定，遏制趋利性，医务人员个人收入不得与医院收入挂钩政策规定，但是工作量负荷增加，导致医务人员的名义阳光工资很低。

同时，由于长期以来定位医疗的福利性，历史因素导致医疗收费价格偏低。

而公立医院的公益性，使得医疗收费价格调整依然很困难，医疗技术收费价格偏低，医保支付同样按照偏低的医疗收费价格支付，影响了医院的收入来源，医院很难对医务人员的劳动进行合理补偿，造成以药补医和以检查补医。

也就是说，现行的许多医疗收费是明显低于实际成本的。

在某医学论坛上，一名来自武汉的大夫向法治周末记者细数了医院的成本：静脉注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱冲洗12元/次，重症监护4元/小时，住院诊查费8元/天，吸氧4元/天，床位费12-22元/天，阑尾切除的手术费700元……

以静脉采血为例，护士给病人做一次静脉采血收费3元，其中，采血针头成本0.56元，采血管的成本约1元/根，做一个外科手术一般需要化验6个项目，成本就是6元，还没有算消毒的棉签和消毒液的成本，做一次手术采血的成本就是7元左右。

“因此，采一次血亏损4元，护士就是义务劳动了，而且检查的项目越多，亏损的就越大。”这名大夫表示。

住院病人的病历成本医保收费项目是没有的，这就意味着不能收，这个成本也由医院负担。

一个普通病人的病历大约需要20张纸，成本10元，加上打印的费用，大约为20元左右，如果一年医院出院1万个病人，总费用就是20万元，这部分成本只能由医院承担。

改革逐利机制

2017年3月至5月，面向医生、医疗机构、医药从业者以及生命科学领域人士的专业性社会化网络丁香园，以网络问卷的形式收集了论坛内19611名医生的薪酬数据，参与调查的医生认为不能拿高薪的前三个理由是：医院管理模式，国家政策和社会分配制度，科室效益。

这一点也得到了官方的证实。

在5月20日召开的清华大学医院管理与教育高峰论坛上，北京市卫生计生委员会副主任钟东波表示：“蕴含错误激励机制的薪酬制度导致的行为扭曲，是我国医疗领域当前存在的各种问题的总根源。”

钟东波将我国公立医院医生薪酬制度总结为三大特征：“低水平”“经济挂钩”“不透明”。

其中，“低水平”是指医生收入较低，根据去年国务院发展研究中心的研究，OECD(经济合作与发展组织，是由35个市场经济国家组成的政府间国际经济组织)的国家，医生这个职业的薪酬水平是社会平均工资的2.5倍至4倍，而我国不到两倍。

“不透明”则是指医生的各种灰色收入，包括红包、回扣等。

“低水平”容易导致医生正规工作努力程度下降，包括减少出普通门诊，乐于增加特需医疗，“这不符合公立医院的定位”。而“不透明”的情况使政府无从知晓医生具体收入是多少，从而也无法对其进行调控。

但是，在钟东波看来，最大的弊端则在于公立医院的逐利机制。

因此，改革逐利机制便成为医生薪酬体制改革的核心。