规定全国公立医院费用年度平均增长幅度不得超过10%，相当于明确了公立医院医疗总费用增长的“天花板”。尽管大方向已定，然而控费是个精细活，对于不同区域、不同级别、不同类别的医疗机构而言，这一指标还需精准分解，要避免“一刀切”地逐级下压。

■“10%”经过仔细测算

对于控费指标，有一些地方反映，一视同仁地划定费用增幅可能有失公平。某西部省份医改办负责人认为，该省医疗卫生服务能力仍有许多短板有待补齐，发展还是第一要务。由于费用水平基数低，10%对应的实际增长份额会远远低于发达地区，这意味着地域间的服务水平差距可能会越拉越大。

许多欠发达地区卫生管理者都有相同的看法。他们认为，在不同发展阶段，医疗卫生费用的增长幅度差异也很大。对不同省份下达的控费指标应体现因地制宜、分类指导的原则，基本确定在10%左右为宜，但对有的省份可以更加严格，对有的省份则应留有余地，综合考虑地区历史费用增幅、医疗服务水平、新技术开展情况、床位和服务量增加情况以及医保基金结余基金情况等统筹确定控费指标。

对此，国务院医改办专职副主任梁万年表示，10%以下既是国家层面确定的年度医疗费用增长控制目标，也是对省级层面提出的要求。必须承认，我国东部、中部、西部间的医疗资源分布、服务水平和发展速度并不平衡，但是从另一方面来看，不同地区的百姓需求同样是不平衡的。所以在综合考虑了供需关系、地区居民人均可支配收入以及医保基金承受能力等多重因素，经过认真研究测算，最终提出了10%以下这个目标，并不会阻碍中西部地区的医药卫生事业发展，影响百姓的受益程度。当然，具体到各省、地市、县的控费标准可以灵活调整，拉开差距，只要平均水平不高于10%即可。中央层面要对各省排名、公示，今年只是内部通报，明年将开始向社会公示。

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非提醒，各省份在控费过程中，切忌因为摆不平各地市，而把10%的控费指标向下逐级平摊。各地市经济发达程度、人口基数、老龄化程度不同，疾病谱也有差异，应进一步细化指标。在设定医保统筹地区费用增幅时，确保维持当期基金平衡是最好的结果。当然，这考验着各级政府的决策和管理水平。

■把资源配置扳回“正三角”

要落实控费改革的顶层设计，不仅意味着各省份要把费用增长指标结合实际分解到每一个地市，还意味着每一个地市要把指标继续分解到每个医疗机构。普遍共识是，在10%的增长份额中，为县级医疗机构的增长预留足够空间，主要压缩城市公立医院。也就是说，要让大医院病人逐渐下沉到基层就诊，基层医疗卫生机构医疗费用的增长速度势必要相对高一些，而大医院的医疗费用增长幅度要压低一些，确保区域总体增长速度平衡在10%以下。

多位专家表示，优质医疗卫生资源配置头重脚轻，致使基层医疗卫生机构服务量占比始终较低，三级医院往往处于人满为患的“战时”状态，是造成我国医疗费用快速上升的重要原因。上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林表示，要降低总体费用，必须通过强基层、推进分级诊疗促进患者下沉；而制定实施医疗服务体系规划，明确不同级别公立医疗机构的服务比例，是把一个地区公立医院费用的“大账”转化为“细账”的前提。为此，一方面，要强化大医院“减量增效”，制定基本医疗病种和疑难复杂病种目录，规范不同级别、类别医院的功能定位，为推进基层首诊留出空间；另一方面，要大力提升基层服务水平，让基层按照能够截留90%县域患者的标准增加床位、提升能力。

国家卫生计生委卫生发展研究中心主任傅卫指出，我国基层地区卫生资源欠账较多，难以承载分级诊疗制度下基层首诊和大病不出县的要求。新一轮医改以来，正处在加快建设、提升能力的阶段，处于低位的医疗卫生费用应该会有较大提升。因此，在制定控费指标时应该结合区域医疗卫生机构发展规划布局和分级诊疗要求等情况，不宜将省级区域性的控费指标简单地分解到每个医疗机构，而不考虑医疗机构的现实功能定位和发展情况。

记者了解到，2015年，我国城市公立医院总费用增比是10.8%，县级医院总费用增比是5.4%，全国总体平均值是9.8%。梁万年表示，对费用控制做出总量上的要求，比过去只强调控制次均费用更进了一步。这有利于医疗卫生服务体系改变单个医院单打独斗、无序竞争的状态，逐渐转变为一个相互协同、有效配合的整合型服务体系，让各级各类医院回归自身功能定位，促进大医院更有效、更科学、更高效地发展，将医疗资源配置由过去的“倒三角”扳回“正三角”。

■给健康产业留足发展空间

控制公立医院医疗费用增长，也为健康产业发展提供了契机。梁万年强调，在讨论一个区域的卫生总费用增长时，一定要清楚地区分公立医院的费用增长、社会办医的费用增长和健康产业费用增长的各自份额。“控费最重要的着力点是控制公立医院的医疗费用总量，社会办医和健康产业发展则需要鼓励。如果把这部分增长都计入医疗费用的增长速度，是不合理的。”

梁万年表示，按照《“健康中国2030”规划纲要》，到2020年，健康服务业总规模将超过8万亿元；到2030年，健康服务业总规模将达到16万亿元，这个增幅需要靠增加社会办医和健康产业的供给来实现。目前，我国健康服务业已经成为国民经济重要支柱，健康服务业总规模占GDP比重超过4%，但与发达国家12.2%的平均水平相比，仍处在较低水平。

国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员张毓辉提出，卫生总费用中，既有满足基本健康需求的基本医疗卫生费用，也有满足多层次健康需求所产生的费用。大力发展健康产业，正是为了满足人民群众在服务质量、就医环境等方面的多元化个性需求，其带来的费用增长是消费者个人选择的结果，也是未来要鼓励和加快增长的部分。“这样的政策背景，提示我们要区分卫生费用的不同性质，做到有堵有疏、精准控费。”

（原题目：控费还需精细化）