福建省医疗保障管理委员会办公室福建省财政厅福建省民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设的实施意见

闽医保办〔2017〕51号

为了贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，全面实行统一的城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度，维护广大参保居民医疗保障权益，完善社会保障体系，推动城乡协调发展，现结合我省实际，就全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设提出以下实施意见：

一、总体要求和原则

全面实行城乡一体化的基本医疗保障制度，有利于发挥医保的基础性作用，实现医疗保障更加公平，管理服务更加规范，资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

各地要遵循“统筹规划、协调发展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推进、创新机制、提升效能”的原则，在整合设区市医保管理职责和管理机构的基础上，将城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”）与新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）并轨整合，执行城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度,同步推进医保基金设区市统筹、垂直管理，统一城乡居民医保政策，整合医疗保障信息系统，实现统筹区内覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。

在此基础上，推进城乡居民医保与城镇职工医保在统筹层次、医保目录、定点管理和基金管理的“四统一”，为规范诊疗行为、用药行为和按病种收（付）费等创造条件。

二、理顺管理体制

（一）归并管理职能。整合各级城乡居民医保、城镇职工医保、大病保险、医疗救助的行政管理职能，统一由市医疗保障管理局（以下简称“市医保局”）承担。根据职能任务调整，健全完善组织管理体系。

（二）整合经办机构。在城乡居民医保、城镇职工医保、医疗救助业务经办职能整合的基础上，组建市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医保中心”），县（市、区）设立垂直管理的经办机构。

三、整合城乡居民基本医疗保险制度

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。

长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员，以及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员，可根据自愿原则，参加居住地的城乡居民医保。

实行以个人身份参保登记缴费，各地要实施全民参保登记计划，完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

原经省政府同意纳入当地新农合保障范围的驻县（市、区）武警中队、武警森林支队官兵继续按原规定纳入城乡居民医保参保范围。

（二）统一筹资政策。城乡居民医保执行统一的个人缴费和政府补助相结合的筹资方式和缴费标准。各地要根据当地经济发展水平、财政负担能力和基本医疗消费需求，确定具体缴费标准。

其中，财政补助应当不低于国家确定的标准，经济条件较好的地区可适当提高财政补助标准；统筹区内个人（含学生）缴费标准应一致，不再区分未成年人与成年人。

鼓励有条件的地区探索建立个人缴费标准与城乡居民收入相挂钩的动态调整机制，逐步提高个人缴费比重。属于医疗救助资助个人缴费的对象、享受农村部分计生家庭新农合补助的对象，以及高校困难大学生等原按规定享受参保资助政策的困难人员，个人缴费部分继续按照原规定给予资助。

原则上每年的9月-12月为次年城乡居民医保缴费期，各地可根据当地实际情况进行调整，一般不超过次年2月底。

要建立城乡居民医保跨年度自动续保机制，鼓励连续参保缴费，利用网上支付、手机支付、第三方支付等多种形式，简化居民参保手续，拓宽居民缴费途径，各地要加大征缴力度，确保城乡居民在规定缴费期内登记缴费。

在一个医疗保险结算年度内，新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；

在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。

（三）统一保障待遇。各地要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定城乡居民医保待遇水平，在统筹区内实行统一的保障范围和支付标准。同时，妥善处理整合之前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用、生育医疗费用。

1、住院待遇。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，设起付标准、支付比例和最高支付限额。

各地要稳定住院保障水平，设定不同等级医院差别化的支付政策，引导参保人员到基层医疗机构就医。

2.普通门诊待遇。依托定点基层医疗机构开展城乡居民医保普通门诊统筹。各地要根据整合后的城乡居民医保基金规模，科学合理确定普通门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额。

3.门诊特殊病种待遇。做好城镇居民医保和新农合门诊特殊病种的衔接，在原有政策基础上合理确定统一的城乡居民医保门诊特殊病种种类和待遇水平。

门诊特殊病种支付比例可以参照城乡居民医保住院支付比例设置，起付标准和最高支付限额根据基金承受能力和具体病种费用情况分类设置。

4.生育医疗费用待遇。各地要统一城乡居民医保生育医疗费用待遇,将参保居民住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。

要综合考虑城乡居民生育的基本医疗需求和基金承受能力，合理确定生育医疗费用待遇水平，可以参照统筹区同等级定点医疗机构城乡居民医保的医疗费用报销政策执行。

完善生育医疗费用结算办法，探索按病种收付费等适合生育保障特点的结算方式。

5．待遇等待期。除新生儿外，对超出规定时间办理参保缴费的居民，各地可规定缴费后不超过60天的等待期，等待期过后再按规定享受相应的医疗保险待遇；缴费之前和等待期期间发生的医疗费用由参保居民个人全额自付。

（四）统一医保目录。城乡居民医保按照国家医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一执行基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准目录，明确药品和医疗服务支付范围。

（五）统一定点管理。统一医保定点医药机构，可以按照“先纳入、后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)，整体纳入基本医疗保险定点服务协议管理范围，实行统一管理、统一结算。

同步强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，经考核不符合条件并且未按规定整改的，取消定点服务协议。

（六）统一基金管理。城乡居民医保基金实行设区市（以下简称市）统筹和财政专户管理。

将城镇居民医保、新农合基金合并为城乡居民医保基金，设区市财政部门和医保部门将原来分设城镇居民医保和新农合账户（包含财政专户、收入户、支出户）进行合并，整合为城乡居民医保基金账户（包含财政专户、收入户、支出户），原则上县级不再保留财政专户、收入户和支出户。

城乡居民医保基金由市统收统支。基金收入上缴市医保中心收入户，由收入户上缴市财政专户；基金支付由市财政专户拨付到市医保中心支出户，由市医保中心支出户直接与统筹区域内定点医疗机构结算。

暂不具备条件的，可以根据需要在县医保派出机构保留一个收入户和支出户，并逐步过渡到位。

各统筹区要做好城镇居民医保基金和新农合基金整合前的审计和清算工作。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

省级对市县的城乡居民医保财政补助资金下达至设区市，由设区市统一拨入市财政专户。县级财政配套补助资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。设区市财政部门应及时将本级和县级财政配套补助资金拨入市财政专户。

四、统筹城乡居民大病保险

城乡居民大病保险与城乡居民医保同步实行设区市统筹，在设区市范围内统一组织实施。条件成熟时逐步过渡到省级统筹。

（一）统一参保对象和筹资标准。大病保险保障对象为全体城乡居民医保参保人员。大病保险资金来源于城乡居民医保基金，各地要合理确定统一的保费筹集标准。

（二）统一待遇水平。大病保险的保障范围为城乡居民医保参保人员患大病发生的高额医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予保障。

大病保险执行现行的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

各地要充分利用城乡居民医保整合之后的“大数法则”，提高大病保险待遇，设定统一的起付标准、支付比例和最高支付限额。

原则上起付标准可以上一年度当地统计部门公布的城乡居民人均可支配收入作为主要测算依据，并根据城乡居民收入变化情况进行动态调整。

大病保险支付比例不低于50%，并随着大病保险筹资能力、管理水平的提高，进一步提高支付比例。有条件的地方可以探索向困难群体适当倾斜的具体措施，减轻困难群体医疗费用负担。

同时，各地应根据当地实际情况研究确定最高支付限额，城乡居民医保最高支付限额与大病保险的最高保险金额之和，应当不低于国家和我省城乡居民医保政策规定的最高支付限额。

（三）统一经办服务。原则上各设区市医疗保障基金管理中心为全体城乡居民医保参保人员统一向商业保险机构购买大病保险经办服务。

各地可直接通过谈判方式将职工医保大额医疗费用补充保险承办机构确定为城乡居民大病保险承办机构，也可通过政府招标方式确定，但不论采取何种方式，均应使两种医保大病保险的承办结束时间一致，为下一轮城镇职工医保大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险统一招标创造条件。各地应做好与原大病保险承办机构的衔接工作。

五、统筹城乡医疗救助

提高城乡医疗救助统筹层次，城乡医疗救助基金实行设区市（以下简称市）统筹和财政专户管理。各统筹地区要按照省政府《关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见》（闽政办〔2016〕10号），根据救助对象需求和医疗救助资金筹集情况，研究确定设区市统一的城乡医疗救助待遇标准。

市财政部门在现有的社保基金财政专户中分设“城乡医疗救助基金专账”，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。原则上县级不再保留财政专户、收入户和支出户。

城乡医疗救助基金收入纳入市财政专户；基金支付由市财政专户拨付到定点医疗机构或医疗救助对象。

暂不具备条件的，可以根据需要在市医保中心设立一个支出户，也可以分别在市医保中心和县医保派出机构各设立一个支出户，并逐步过渡到位。

省级对市县的城乡医疗救助财政补助资金下达至设区市，由设区市统一拨入市财政专户。县级财政配套补助资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。设区市财政部门应及时将本级和县级财政配套补助资金拨入市财政专户。

同时要进一步明确医疗救助程序，完善特殊门诊救助、住院救助的“一站式”即时结算服务；一次性定额救助、重特大疾病救助申报对象，应向所在地医保派出机构提出申请并提供相关材料，涉及身份认定、家庭经济状况核对的，由医保派出机构转交乡镇（街道）和民政等有关部门办理，再由医保派出机构负责审批。具体申报和受理程序另文通知。

六、探索精准补偿

鼓励各地建立精准医疗补偿制度。在当年度城乡居民医保基金规定结余的前提下，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销基础上，根据当年度医保基金承受能力，对因发生高额医疗费用超过家庭承受能力，造成家庭基本生活出现严重困难的重病患者给予精准医疗补偿，缓解“因病致贫、因病返贫”问题。

七、统一信息管理

各地要对目前职工医保和城镇居民医保使用的人社部门信息系统，新农合使用的卫计部门信息系统，医疗救助依托的民政部门信息系统进行整合改造，建立统一的医药、医疗、医保“三医联动”医疗保障信息服务平台，并与医疗服务信息系统有效衔接，支撑城乡居民医疗保障制度运行和功能拓展，为参保人员提供基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。

八、相关工作要求

（一）加强组织领导。各地要充分认识整合城乡居民基本医疗保障制度的重要性和紧迫性，把医疗保障城乡统筹作为贯彻省委、省政府提出的建立更加公平更可持续的社会保障制度和改善民生、促进发展的重点工作，落实到位。

（二）明确工作进度。城乡居民医保尚未整合到位的统筹区要加快推进城乡居民基本医疗保障制度整合，在2017年6月底前制定出台具体实施方案并组织实施，同时向省医保办、省财政厅报备。

城乡居民医保已整合的统筹区，要进一步完善制度建设。省医保办、省财政厅将对各地落实工作情况进行督查。

（三）做好政策宣传。全面实行城乡一体化的基本医疗保障制度，提高医保管理服务水平，关系广大参保群众的切身利益。

各地要坚持正确的舆论导向，充分发挥各种媒体的作用，加大政策宣传力度，合理引导社会预期，确保改革顺利推进。