推进分级诊疗制度作为“十三五”期间深化医疗改革的主要目标和重要任务，如何在推进的过程中形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，成为各方都在努力思考和解决的重点问题。各级医疗机构该如何各司其职地发挥职能和作用，为群众提供医疗健康服务呢？近日，新华网采访了北京大学人民医院心内科专家，以及在同一医联体内的北京交通大学医院（社区医院）院长，探究各级别医疗机构在推进分级诊疗过程中各自应承担的职责。

大医院：优化医疗资源配置，进一步发挥引领作用

“看病难”多体现在大医院，知名的三甲核心医院几乎都面临着较高的诊疗压力。北京大学人民医院心内科主任医师许俊堂教授认为，核心三甲医院的职责重点应该在于对急危重症及疑难杂症的诊断和治疗，同时兼顾人才培养、科研教学和新技术的研发应用等方面，应该从简单病、慢性病的诊治中解放出来。“现在出门诊时很大一部分精力都花在给患者开药上。”许俊堂略有无奈地表示，大医院的稀缺医疗资源应该进一步优化配置。

我国地域辽阔，经济发展水平差异大，医疗资源整体稀缺且分布不均衡。许俊堂认为，现阶段，基层医疗机构的专业能力和水平很难有一个统一的保证，而分级诊疗实现的前提是强化基层的医疗服务能力，这并非一朝一夕能够达成。

许俊堂以基层首诊为例，其要求慢性病、常见病等简单病留在基层首诊，有需要再向上级医院转诊。但疾病有其复杂性，基层医院诊疗能力有限且参差不齐，在判断是否是简单病、病情是否严重的过程中就可能出现问题，这也是很多患者一点小病都要跑大医院的原因：担心被基层医院误诊、漏诊，延误病情。

“分级诊疗是医改要达成的一项结果，而不是现阶段就能够顺利推进的政策措施。要不断加强基层的诊疗能力，让老百姓心甘情愿地留在基层。”许俊堂认为，为了形成分级诊疗的就医秩序，几乎要对现在所有的医疗资源和制度体制做新的规划和设计，会经历一个复杂而漫长的过程，这中间需要一些过渡性的政策。

许俊堂提出，在不断“强基层”的同时，要充分调配现有的医疗资源，例如，社区医生等基层医务人员可以围绕三甲医院专家组建团队，由专家诊断并确定治疗方案，指导基层医生执行，形成良好的衔接和分工，让医疗资源有序、高度运转起来。

以高血压、糖尿病等常见心血管病为例，患者需要长期管理，在生活方式上也要获得指导，当病情明确、稳定后，就应该回到社区。“社区医院在指导康复、健康宣教、筛查高危人群并及早干预等方面，有极大的优势。”除此之外，许俊堂强调，随着人口老龄化压力增大，社区可以联合街道、志愿者等各方力量，在养老、临终照护等方面发挥更大作用。

同时，智慧医疗、远程医疗以及医疗信息化的发展，也为推进分级诊疗提供了新的解决思路。超声心动图是心内科最常用和最重要的检查之一，受到设备差异和医生操作水平的影响，下级医院出具的心脏超声报告，到了大医院很难被完全认可，往往需要再次检查。事实是，不可能所有社区医院都能够建立起完善的辅助检查和检验机构，也没有必要这样做。还有，社区医院常常因为药品不齐全，迫使患者集中到大医院开药，大医院人满为患，不堪重负，而一些社区医院又门可罗雀。许俊堂认为，借助互联网和物联网，在技术和操作层面这些问题都能得到有效解决，例如分区片建立规范化的中心实验室和中心药房，社区医生不再为检验设备不齐全、药品不齐全而发愁，也不担心结果不能被认可，大医院、大专家也能够从繁杂的、简单的、机械的工作中解脱出来，真正投入到患者的诊疗和教学、科研工作中去，真正实现分级诊疗，更加有效地利用现有医疗资源。

“要明确各级医疗机构的能力和定位，各司其职，上下联动，满足老百姓不同层次的医疗健康需求。”许俊堂表示，分级诊疗能够促进医疗资源的合理分配，但应合理有序推进。

社区医院：全科能力为主 系统化管理居民健康

北京交通大学校医院是海淀区医联体的成员单位，服务人群包含学校教职工、学生、家属及周边群众，共计约3.7万人。北京交通大学校医院院长孔令伟认为，随着分级诊疗的不断推进，医院在原本基本医疗服务和公共卫生服务的基础上，不断扩展功能，加强对居民的健康管理。“社区医院对区域的居民的健康情况有系统性的了解，同时具有长期性和连续性。” 孔令伟认为，可以为居民提供全生命周期的健康关护，是社区医院的优势和强项。

据孔令伟介绍，社区医院在基本医疗服务方面，承担居民的常见病、多发病的筛查、管理、诊治和护理等服务，而这一系列的服务需要由全科医生来提供。

“社区医生首先必须具备全科能力，知识面要广，对常见病、多发病的分辨能力要强。同时，对专科疾病要有一定程度的诊治能力，可以处理初级的专科疾病。”孔令伟认为，社区医生的全科和专科能力要相得益彰、协同发展，互为补充。目前，在全科能力为主的前提下，校医院根据区域内群众的健康情况，倾向于培养高血压、糖尿病、风湿免疫疾病等高发病方面的医护人才。

校医院在心血管疾病防治方面的工作比较突出。据孔令伟介绍，校医院自2012年起，在心血管病防治方面实行分层管理的方式：对于确诊患者，按照国家规范来进行疾病的管理；通过常规的体检筛查出的高危人群，按照个体和群体来管理，及时进行干预；对于健康人群，以宣教为主，推进健康的生活方式。孔令伟表示，通过心血管病的分层管理，近年来，心血管病的发病率明显下降，确诊患者的控制情况也较为理想。

那么，患者是如何在社区医院和大医院间转诊的呢？据了解，同属海淀区医联体，北京交通大学校医院与北京大学人民医院之间建立了转诊的绿色通道，有需要的患者凭社区医生的转诊单到北大人民医院就诊。当患者转回社区康复时，校医院会根据患者的需求建立家庭病房，上门巡视患者，给予用药、护理和生活上的指导。

“让大医院、大医生做该做的事情，让社区医生发挥应有的作用，大医院与社区联动，大医生扶助社区医生成长，双向转诊，互通互联，资源共享，共同完成好大众医疗和保健任务。”许俊堂最后说。