在我国深入推进医疗卫生体制改革进程中，医疗服务分级诊疗对于解决医疗资源不均衡和“看病难、看病贵”问题具有重要意义，是优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措。2015年4月，陕西省率先将西安市雁塔区确定为陕西省城市医院分级诊疗首个试点单位，成立了西安交通大学第一附属医院雁塔区医联体。

该医联体以交大一附院为区域医疗中心，带动和辐射雁塔区区域内航天医院、五二一医院、雁塔中医院、同济医院等4家二级医院以及12家社区卫生服务中心，实现双向转诊，形成三级联动。为实现医联体之间的互联互通，交大一附院和山东诺安诺泰信息系统有限公司联合研发，与陕西省卫计委电子数据中心、西安市卫计委、雁塔区卫计局共同协作建立了基于居民健康档案的分级诊疗信息平台，通过雁塔区的慢病管理和双向转诊的分级诊疗实施，为陕西省分级诊疗的建设和推广应用提供实践经验。

1  区域分级诊疗信息化建设

区域分级诊疗建设的目的是最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。根据区域内实际情况，交大一附院在落实陕西省卫计委各项工作要求的同时，提出针对性的区域分级诊疗信息化建设方案。按照分级诊疗制度，分级诊疗管理信息系统必须满足“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”要求，并能实时监督。因此确定了把医院正在实施的社区慢病管理系统与省卫计委公卫信息平台进行整合或融合，同时建设双向转诊系统的分级诊疗信息平台工作方案。

分级诊疗信息平台通过省、市、区双向转诊的互联互通以及与陕西省区域卫生平台的对接，实现了区域医疗信息和资源共享，满足了公共卫生、医疗服务、慢病管理、双向转诊、远程教育的实际业务需求，也为居民健康的动态管理提供了牢靠的信息技术支撑。

2  慢病管理信息平台建设

慢病管理信息平台主要包括疾病来源、疾病管理、健康档案、健康监测、健康体检、健康评估、健康干预、健康咨询、会诊协助、统计分析、会员管理等业务功能。慢病管理信息平台实现了与省厅统一规划区级平台的对接，居民健康档案中的慢病患者信息可直接导入慢病管理平台，实现数据共享。在慢病管理平台中，医生对居民进行的健康干预等服务内容也可实时同步到区级平台的健康档案。平台通过三级管理架构满足慢病管理中心、基层全科医师协作单元和慢性病患者的诸多信息化需求。

3  双向转诊信息平台建设

双向转诊信息平台主要包括转诊档案建立、上转下转、转诊申请、转入评估等功能。系统可直接根据上转下转不同，打印双向转诊单；可以直接导出双向转诊患者基本信息备案记录表。医生登录系统时，首页随时提醒今日转诊申请记录，提醒医生尽快处理。

该平台是通过区域卫生信息平台、既有省级公卫平台和交大一附院慢病管理信息平台的扩充、对接和优化实现数据共享完成的。根据转诊标准流程，患者可依据病情需要在交大一附院和区内二、三级医院及社区卫生服务中心之间在信息流共享的基础上实现便捷顺畅的双向转诊。

3.1 双向转诊数据格式的标准化处理

目前我国很多医疗机构都建立了信息系统，但大都是各自独立设计和建设的。由于标准不一致，信息系统之间无法对接，造成基础数据重复采集、数据综合利用率较低、系统信息难以共享的局面，阻碍了分级诊疗的开展。因此通过数据交换平台对交换的信息内容、数据格式标准化，各医疗机构的系统均按标准格式与内容在省级卫生信息平台、市级卫生信息平台、区县级卫生信息平台上交换数据，交换平台上的数据在每日夜间推送至省级平台进行长久统一保存，实现了转诊单的电子化无缝对接和信息共享。

3.2 转诊流程及信息化设计

需要转诊的患者首先由转出单位医生提出转诊申请，审批通过后，转入单位即可查看转入申请并进行转诊处理，视患者情况预约门诊治疗或住院治疗，患者出院后可将其出院小结推送至下级医疗单位进行后续跟踪治疗，图1为转诊流程图。以上转诊流程均在信息化设计的工作模块中有序完成。

图1 转诊流程图

4  网络架构设计

由省厅数据中心和医政医管处联合牵头我院等多单位参加组成的十余人管理与专业团队分工协作，将原来分散的手工分级诊疗方法进行流程细化，需求整理；软、硬件团队进行信息化设计、测试工作，对现有支撑环境进行改造，搭建一个高效的网络环境，其中省市区三级卫生网络已经贯通，图2为雁塔区网络拓扑图。由一附院与雁塔区间租用专用光缆进行慢病与分级诊疗的业务传输，并将回馈数据通过电子政务网络归档入省卫生平台内。实践证明这样实施后业务处理效率明显提高。

图2 西安市雁塔区卫生网络拓扑图

5  讨论与展望

雁塔区分级诊疗项目经过一年多建设已初有成效，开创了全省第一家大规模分级诊疗信息化的创新模式，制定了全省分级诊疗转诊单信息化标准。目前，该慢病管理平台患者38387人；部分患者实现双向转诊。交大一附院-雁塔区分级诊疗信息化平台与交大一附院慢性病管理系统、陕西省公共卫生服务和居民健康档案系统无缝对接，促进了慢性病患者有效利用医疗与公共卫生服务，实现了慢病管理、公共卫生服务等碎片化系统与分级诊疗的资源整合。

区域分级诊疗建设是一项较为复杂的系统工程，需要政府、卫生主管部门、社区卫生服务中心、医院和社区居民等多方面共同协调才能完成。经过长期和持续的建设与完善，优良的信息系统将对分级诊疗服务的开展发挥重要作用。（原题目：基于慢病管理和双向转诊的区域分级诊疗信息化建设实践与探讨）

来源：《中国数字医学》杂志2017年第6期，作者：梁宗强  赵延红 黄若文  刘庆  吴智泉  卫荣  樊林  施秉银（西安交通大学第一附属医院）；王怀锋（山东诺安诺泰信息系统有限公司）；虢玲霞 谷孝云（陕西省卫生和计划生育委员）