巩固和完善中国医疗保险体系

在第十三届中国健康产业高峰论坛上，众多相关政府领导、医界学者和各行业领袖齐聚一堂，共同探讨在医改2.0阶段，政府、医院、企业三方如何携手进行制度创新和变革来破除医改中的深层矛盾，推动医改由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向系统集成和综合推进，用中国式创新破解医改这个世界性难题。

国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长王东进带来了《巩固和完善中国医疗保险体系》的主题演讲。他提出我们必须巩固成果，按照“一稳二线三建四创新”完善医疗保险制度的缺陷、漏洞和弊端。一稳：稳定现有的基本制度、方针和政策；二线：主线（增强公平性，适应流动性，保障可持续性）和底线（保基本，以收定支，收支平衡）；三健全：健全体制（制度和管理体制相配套）、健全机制（按照制度的模式来规制机制）、健全体系（构建一个职责分明、职能清楚、统一的有机保障制度体系）；四创新：创新理念、创新发展方式、创新管理方式、创新管理手段和工具。

王东进会长认为，中国部分地区的医保水平，已经达到甚至超越国际先进水平。“医保就医人次每年都以亿计地上升，去年我们已经达到了80亿人次就医。像上海，达到人均10次就医，已经超过美国了。13亿人，人均一年就医6次。”他说，医保基金就是这么多，保障只能是适度性地保基本，而不能太高。我们只有把医疗体制改革搞好，才能提高保障绩效。

医改的“核心”不是医保

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任、经济学兼职教授蔡江南认为，在医疗服务、药品、医保这三个领域中，医疗服务领域的改革“步子最小”。

“医保通过迅速扩大覆盖面取得了很大成果。但是医保的成果主要是一种增量改变，通过政府和社会资金的投入带来了变化。增量改变不会引起利益格局的变化，各个利益相关方都得到改善或者至少保持现状，没有人的利益受到影响，容易成功；药品改革进展也很大，目前公立医院取消药品加成、药品流通领域两票制、医院集团采购。”但在医疗服务领域，蔡江南觉得，步子还需进一步加大。

家庭医生签约、提高基层医疗报销比例、培养全科医生，推进分级诊疗、医联体，这些措施，蔡江南调研认为，暂没有取得让病人下沉的明显效果。

实际上，在此前召开的全国健康和卫生大会上，分级诊疗制度、综合监管制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、全民医保制度等5项制度已被确定为中国基本医改制度。其中，分级诊疗制度被摆在第一位。

卫计委体改司监察专员姚建红说，2009年医改刚启动时，分级诊疗制度只是深化医改意见中的“一句话”，现在已经成为排在第一名的一级大标题，“国家层面已经意识到，让老百姓感知医学的温暖，不是说盖100个协和医院、华山医院，而是在老百姓需要帮忙的时候，有个医生主动提醒你，应该少吃一点，迈开腿，教会你正确的健康生活方式。”

“100个患儿当中到底有多少孩子真正到儿童医院，其实大部分不用去。如果有个医生先电话告诉你处理方法，你还会直奔儿童医院挂水吗？”姚建红说，今年医改部署的两项重要工作，第一个就是建立家庭医生签约服务制度，第二个是建立医疗联合体。而上述两项制度，对分级诊疗制度的建立至关重要。

管好钱、用好钱始终是医保不变的话题

人社部医保司司长陈金甫认为：目前医保增长、保障标准、传统工具处于饱和状态。制度创新破局，必须要抓住医疗卫生和体制改革两个核心概念。

“医保这么多年，每年百分之一二十的增长速度，它是基于三个因素——制度扩张，经济增长和解决历史遗留问题的财政投入。”陈金甫说，将来我国医保会处于一个常态增长状态，不可能像以前那样“超常规增长”了。

相比医保支付、医保范围扩大，陈金甫觉得，医保怎样保住已有的保障成果，更难。“我们传统的工具基本上使用殆尽，只有通过新的方法解决新的挑战和问题。”陈金甫说。

陈金甫司长表示：目前医保增长、保障标准、传统工具处于饱和状态。制度创新破局，必须要抓住医疗卫生和体制改革两个核心概念。在医保改革创新期间，要紧抓三大主题：一、做强医保的功能，加大整合的力度；二、完善医保治理的规则，形成真正符合国民保险和社会基本制度的筹资跟待遇调整机制；三，进一步推进付费方式改革，形成医疗保险中医药卫生的激励作用。

他建议在3个方面推进医保治理创新：第一，公共治理模式引入社会参与、社会评估、社会组织经办；第二，推进医保的“互联网+”战略，用大数据推进公共治理目标的实现和绩效评价。第三，具体的管理形成团队，形成决策之外的一种整合。

换句话来说，无论是否进行医保改革，“管好钱、用好钱”始终是医保不变的话题。

在万达信息股份有限公司CEO史一兵看来，大数据支撑医保的时代已经到来。在全国1亿多人口中试验控费探索发现，“在一个城市发生一个很奇怪的现象，经常会有一些医生开很小的处方，这个城市有很多很多小处方。为什么会这样呢，我们发现这里有一个按照均次费用控费的要求，人均费用不可以超过200元。一大堆熟人的医保卡存在医生那里，全部开了一堆小处方，这大数据可以扫出来。”

发言嘉宾提出：医改需要社会各方共同合作推进。“医疗+互联网”在便捷医疗服务、顺畅医疗过程、医疗咨询和求医问药、普及科学的同时，我们必须对大数据和互联网加强监督和规范，保障信息安全。

上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷则发现，商业健康险的时代也已经来临。这一险种可以有效负担一部分中等收入家庭的医疗费用。从2010年到2016年，商业健康险的保费规模从690亿元到4025亿元，同比增长67%，“有50家企业在保监会申请健康险牌照，大家看到这个市场的大蛋糕，都要进入这个市场”。（原标题：医保支付不是"万能的朋友圈"）