但台湾敏盛综合医院品质暨行政副院长柯绍华却说，台湾基层医疗存在很多问题，且有“越来越糟”之势。

 

在“2017中国基层医疗创新实践论坛”上，柯绍华（下图）就《台湾基层医疗的现状与困境》，作主题发言。以下为发言内容摘要。

 

 

1975—1999年是台湾基层医疗最好的时代。

 

1975年，台湾开始颁发民营医院执照，规定医疗具有自主定价权。同一时期，大型财团医院纷纷建立。他们开出优渥的条件，吸引公立医院人才，实现了全科医师与专科医师百花齐放。有数据显示，当时在民营医疗机构任职的薪资，可以是公立医院的10倍左右。而交通建设的持续推进，打破了地理区隔，民众就医有了更多自主权。

 

时针走到1995年，台湾开始实现全面健保。这意味着政府的医保给付定额化，各项医疗规范及保险核扣逐渐严格。大医院为了在逐渐压缩的获利中谋求升级，走上了集团化、寡占化，或托拉斯化（大型医院-地区医院-基层医疗的垂直化整并）。这导致一个结果是，80%的民营医疗机构成为企业办医、基督教医院等。由于生存空间越来越小，越来越多的民营基层医疗改做医疗美容、健康检查。

 

 

第一，大型医院急重症科室开始崩溃。表现为从业人员减少、从业环境恶劣。有些医院甚至取消了急诊科。

 

第二，中大型医院数量在减少，两极化发展严重。地区医院、县级医院开始崩坏，双向转诊系统断链。

 

第三，大医院为求获利在看小病。但从制度上，台湾不强制限制民众遵守分级诊疗，且民众自费去大医院的门槛也不高。因此，越来越多的民众挤向大医院。

 

第四，基层诊所数量不断增加。但由于基层医疗依然采取总额制度——比如**市2017基层医疗的医保总额是4亿，该市所有基层机构将均分这笔钱——随着基层诊所数量的增加，平均每家机构能获得的医保额将越来越少。因此，基层医疗机构大量转型做医美。

 

第五，全科医师专业化与专业医师全科化出现两难。过往，专科医师离开大型医院后，需接受全科培训，然后到基层医疗机构上任。但在实际培养过程中，我们发现专科医师无法很好地担负起全科医疗的角色。另一方面，在培育全科医师的过程中，现有制度又很难禁止全科医师去追逐专业化。毕竟只有专业化，才会有市场地位，才会获得更高的利润。

 

第六，线上医疗缺乏可持续的商业模式。

 

（作者注：以上六条，几乎条条都能在中国大陆找到“翻版”。）

 

 

总结台湾基层医疗的发展，可以发现，基层医疗跟社区民众之间最重要、最强有力的联系，就是信任。可被民众信任的优质医疗服务和人力，是基层医疗成功的关键。

 

此外，在无限制就医和现有医保制度下，医疗机构的两极化是必然趋势，一边是名医和教授相继走入自费的顶级医疗市场；另一边，县级以上医院难免怀着“越做越大的心”。

 

这几年，台湾一直在探索基层医疗应该如何发展。相关举措包括：

 

1、基层医疗利用自媒体与社群平台，扩大服务范围，为民众提供更多的健康课程，增强黏性。

 

2、运用云端医疗与健康资料库，利用大数据进行疾病和健康管理。建立效率化的系统基础，形成规模经济与资本市场接轨。

 

3、自费+个人化医疗。应该认识到，从医疗行为获取利润是不可持续的。但医疗的持续发展离不开利润支持。因此，基层医疗机构需转变思路，试着从Cure（治愈）转向Care（关爱），提供更多的个体化医疗方案。

 

4、提供第二意见。今年3月，前台大医院长联合台湾10多名资深教授等，筹建“医者诊所”，其目的是满足患者想找资深教授看诊的需求。该诊所只接受自费病人，挂号费最低是1.2万元台币（约合人民币2730元），半天门诊只看3—6人。若申请教授门诊，患者将得到第二意见、重大医疗決策建议。

 

5、医联体必须整合供应链与其他行业，从而有效降低成本、创造价值。

 

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