取消药品加成可以避免以药补医？在短期内会有一定的效果，甚至立竿见影，但零加成只是解决了医院进高价药的动力，并没有建立鼓励医院用低价药的机制，更忽视了医生用药的补偿。在当前管办不分、行政垄断的公立医院体制下，事业单位编制的准入垄断带给医生的“租金”需要通过市场变现。零加成砍掉了明面上的“以药养医”渠道，但不能杜绝各种形式的“暗扣”。

招标也绝不能违背市场规律，强行降价导致成本和价格倒挂，出现低价药断供是必然的，指责企业只知牟利不顾社会责任，是站着说话不腰疼。

按照全面推开公立医院综合改革的通知，国内各级各类公立医院将于今年9月底前全部取消药品加成。在已经取消药品加成的福建、湖南、四川等省发现，群众就医负担普遍减轻，但一些地方由于改革“单兵突进”，也出现了配套补偿举措不到位导致公立医院“自掏腰包”填缺口、取消药品加成导致低价药“招标死”等现象。

药品零加成红利渐显

随着一些省份公立医院药品取消加成，进行零差率销售，“以药补医”情况正逐渐改变，给群众真正带来了实惠，避免了“因病返贫”。

去年12月20日起，四川开始实施城市公立医院取消药品加成政策。成都新都区龙桥镇49岁村民庄云说：“不久前我父亲因患有早期结肠癌，到一家大医院住院做了手术，花了3.8万元手术费。然后转送到新都区第二人民医院住院康复治疗，预交了1000元的治疗费，住院10多天后护士送来了清单，我一开始还不太敢看，觉得肯定要花好几千，打开一开，全部住院自费费用只有300多元！”

福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服药。他算了一笔账：“治疗乙肝的药物拉米夫定一盒有14片，过去是54元，现在只要38.5元，对我们慢性病患者来说，一个月就能少花几百元，‘减负’效果特别明显。”

“药品加成是上世纪80年代开始对公立医院的一种补偿政策，在市场经济条件下逐步演变成以药补医机制，使公立医院偏离了公益性轨道，导致了药品价格虚高，推动了医药费用不合理上涨。”成都医学院附属医院药剂科主任袁明勇说。

福建省政府副秘书长赖碧涛说，福建三明从2013年“试水”破解 “以药养医”问题，并同步建立了补偿新机制，通过提高医疗服务价格等多个渠道，补偿取消药品加成减少的收入，有效控制了医疗费用不合理增长，降低了患者医药费用负担。2015年开始，福建全省在全国率先推开公立医院药品“零差率”销售。

福建省卫计委主任朱淑芳说，2016年福建全省公立医院药品耗材占比同比下降4.64个百分点，体现医务人员技术与劳务价值的诊察护理手术治疗等医疗服务收入占比同比提高2.51%。

今年4月8号，《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布，3600多家医疗机构围绕“医药分开、规范基本医疗服务项目、实施药品阳光采购”三个方面进行改革，彻底告别以药养医，实现补偿机制的“大换血”。改革后，药品费用和药费占比双下降，医疗服务和费用变化符合改革预期。

数据显示，从4月8日至5月5日，北京三级医院门急诊次均药费与今年3月相比减少9.6%；住院例均费用减少4.1%；住院例均药费减少17.7%。二级医院门急诊次均药费减少14.8%；住院例均费用减少14.1%，住院例均药费减少24.0%。

公立医院“倒贴钱”补缺口

一些地方公立医院取消药品加成后，相应的配套补偿措施不到位，导致公立医院“倒贴钱”等连锁反应，引发一些公立医院管理者和医护人员的担心。

去年起，湖南省所有城市公立医院全面实行药品零差率销售。然而，目前的情况是，政府补偿少，医疗服务费用的提高弥补不了药品收入的减少。

湖南省人民医院副院长向华说：“目前，湖南很多医院实行药品零差率后补偿率没有达到预期的80%。其中，湘雅三家医院平均补偿率为51.2%，湖南省直医院平均补偿率为67.44%。目前医院买设备靠的是医院自身利润，在实施药品零差率后，医院大型医疗设备的添置将面临资金不足的问题。这种情形如不加以改善，数年后公立医院将面临没有足够能力更换医疗设备的尴尬局面。”

湖南省政协委员、湘雅二医院教授王云华认为，现在湖南的大型公立医院药品价格降下去，检查费也降低了，这个缺口只能靠医疗服务价格来补偿。但是医院这方面的收费不足以弥补减少的药品加成和检查费用，一旦医院收支难以平衡，必定会影响医生的待遇和工作积极性。

四川省雅安市人民医院副院长张德明说，长期以来，公立医院无论是扩大规模还是改善软硬件设施，绝大部分投入主要依靠医院自筹资金解决，导致医院负债急速上升。取消药品加成以后，如果提高医疗服务价格不到位，政府补偿不足将导致公立医院在债务偿还能力方面雪上加霜。

“医务人员也是医改的主体，取消药品加成应该是一个综合的工程，但是目前在公立医院中，医生的劳务价值还没有得到很好的体现，尤其是妇产科、儿科医生，劳动强度大，24小时工作，还经常面临纠纷。取消药品加成后，医生的收入如何得到体现，这是医护人员普遍关心的问题。”四川省一位县市级医院的院长说。

成都市新都区卫计局一名负责人说，公立医院应该通过收入结构调整，确保及时消化取消药品加成后造成的“缺口”。

低价药“中标死”引患者担心

在一些药品“零差率”政策已经落地的地方，由于落地仓促等原因，出现低价药、基本药物断供现象，引发患者担忧。业内人士表示，改革推进过程中，应谨防类似现象“蚕食”改革成果。

在成都市一家医院，现在在医院购买常用药，有些药价确实便宜了一些，但算上挂号费也跟市场上买药差不多，关键是排队挂号的时间还是一样久。

一位患者说：“相比药涨价，我们更怕药品失踪。最近，甲状腺机能减退病人的常用药——优甲乐在市场上又买不到了。”

成都市第二人民医院药剂科主任程黔荣说，在目前补偿机制不完备的背景下，公立医院普遍采取“以药养医”获得收入，维持运营发展。取消药品加成后，如果配套改革跟不上，有可能加剧一些廉价药短缺。

福建省药械联合采购中心主任林崧说，综合福建医改这几年来出现的情况来看，一些药企的确会出现“低价中标之后不生产”的现象，导致公立医院的一些基本药物临时性、季节性缺乏，也就是俗称的“中标死”。

“福建三明医改早期，由于采购市场小，议价能力低，也曾经遭遇到不少药企的‘联合围剿’，导致‘低价药’、‘保命药’断供。这是改革中有可能会遇到的普遍性问题。福建全省层面推进医改后，通过组成医院谈判‘联合体’等，议价能力得到了增强，有效地缓解了部分药品紧缺的状况。”林崧说。