随着国家对分级诊疗工作的大力推进，对县乡村基层三级医疗卫生机构的医疗水平有更深层次需求。分级诊疗方案的实施将引导病患前往基层医疗机构完成疾病首诊，继而实现“小病不出乡镇，大病不出县城”的目标。然而从实践调研中，无论是乡镇或区县，实际医疗水平在短时间内仍无法满足此目标。区域的医疗资源分布不均衡，医生专业水平广为诟病，整体就诊体验饱受质疑，严重影响国家对医疗制度的改革。

为快速提高地区医疗水平，远程医疗搭载“互联网+”快车，进入大众视线，迎来行业发展的春天。远程医学依托广域网络，能够高效、便捷的直接引入大城市、大医院的医疗专家资源，直接服务于基层医院，开展疑难病例会诊、教学查房、远程教学等活动，最大限度为患者提供优质医疗服务，提升医院医疗技术水平和综合救治能力，同时也能缓解患者看病难、看病贵的社会难题。

1  县级医院远程医学发展的难点

我国地域辽阔，人口众多，医疗资源的分布极不均衡，80%的居民生活在县及以下地区。大部分乡镇和农民军民，尤其边远地区的危重患者和疑难杂症患者面临就医困难、当地医疗水平不足的困境。远程医疗应用远程通讯技术实现交互式信息传递，能有效为边远地区提供高质量的医疗服务，弥补基层医院因优秀医生资源短缺造成的疾病误诊率高，治疗方案无效，病员流失，群众信任程度低等问题。远程医疗因其自身特殊性，作为一种地区医疗资源的补充方式，无法完全解决医疗资源配置问题，且在部分地区的开展遭遇一定困难，导致部分地区项目搁浅。

远程诊疗实践过程中，为保证医疗服务过程的可靠性，对远程服务双方的设备及网络要求较高。从视频通讯质量而言，当前软件视频通讯仍频繁出现通讯画面失真、掉帧、卡顿、中断等问题，且视频通讯软件市场种类繁多，在跨平台通讯时又出现诸多兼容性问题。传统的基于视频会议系统的远程会诊只能提供视频互通，无法满足公共卫生机构日益增长的横向沟通、点播教学、手术示教、互动培训、健康频道、应急指挥等综合视频需求。为保证服务质量，我院在会诊实施前要求接入方采用硬件设备视频通讯方式，解决以上问题。但目前硬件单次费用投入高昂，使部分县级及以下医疗机构望而却步。

其次，当前远程会诊的支付方式仍以个人自费为主，大部分会诊案例并未进入国家医保报销范围。部分地区已提供一定程度的新农合医保报销，但比例较低。面对疑难杂症患者，其病情变化较为复杂的情况，需提供专家医生点名加急会诊服务，会诊费用的支出对就诊个人及家庭仍是沉重负担。

再者，国家行政机构助力推动远程医学快速发展，部分地区对远程医学的理解及技术积累不足。我院远程医学中心通过对历史会诊数据的观察及随访调查结果发现，当前大部分远程会诊的申请，并非由会诊病人的责任医生发出，而是由医院信息科工作人员代理申请工作，申请人因缺乏足够医学专业知识，对疾病认识且病情描述存在一定偏差，导致会诊申请描述不清晰、资料不完整等情况。

最后，因县级医院整体投入及架构特点，并未对疾病进行科室细分，造成会诊申请过程错误选择其面向科室或专业。且需求方的会诊医生对疑难杂症认知水平局限性，在会诊前对病人病例资料收集过少，检查项目不足以完成确诊等情况，都会影响会诊结果的判断。

2  我院与县级医疗机构远程会诊的特点

截至2016年11月份，与我院签署合作协议的县级医疗机构有119家，以2016年7月份为例，县级医院会诊案例81例，每次成功会诊需发出申请次数为3.31次。此数据说明县级医疗机构因病例及会诊申请选择错误的问题，平均需发出3.31次申请才能基本符合平台的病例审核标准。且经我院对会诊专家的随机随访发现，因地方医院未能收集足够病人病历信息，造成无法完成疾病确诊或提供完整治疗方案的情况超过30%。

我院远程医学中心是国内最早开展远程医学服务的单位，建设发展规模居全国全军之首，2015年会诊量达9251次，服务次数在同等级医院中居领先地位。但会诊带来的直接经济效益仍处于医院业务中的末节，故院内专家医生的接受程度普遍较低，且未列入院内管理系统。因此收到地方会诊申请后，仍以临时调配专家医生的方式为主，整体调度效率低下。为满足快速增长的会诊量，我院远程医学中心通过对历史会诊数据的分析整理，借鉴实体门诊模式，在流程上进行优化，推出远程预约制会诊。

预约制远程会诊业务的开展有效提高了远程会诊的调度效率，降低了站点医院的申请费用，得到会诊专家医生与站点医院的一致认可，进一步提高我院会诊满意度。

结合我院与外院专家的会诊结果发现，当前大多数三甲医院的专家医生医疗工作繁重，特别是各特长专科医生，常因重症病人的紧急就诊，需临时调度接诊，加上特殊病人出现的临时政治任务，造成频繁更改会诊调度任务，再次降低会诊调度的效率。

3  新模式的探索与预期

3.1 高端远程复诊模式的提出 为应对快速增长的会诊数量，提供更好的会诊服务体验，远程医学中心不断对历史数据进行统计分析，并结合会诊后对专家、站点医院及病人的随访，对历史会诊过程出现的部分问题提出修正方案。

前文指出因需求方会诊医院医生对特殊疾病的认知不足，导致单次会诊无法达到预期确诊或提供完整治疗方案的结果。加上疾病发展过程的不断变化，需要专家医生提供协助修改病人的后续治疗方案等情况。以上情况需要提供一种指定医生，且收费较低的会诊模式。我院中心提供基于远程会诊的高端远程复诊模式，协助会诊双方对同一病人疾病变化过程的持续跟进诊断治疗。该模式中以病人个人身份证号码为基础，将病人当前病历数据与历史就诊病历数据形成关联档案，并补全病人病历信息维度，协助专家医生进一步对病人确诊及提供诊疗方案。

3.2 复诊软件的架构方案 为提供此模式下的高效、可靠通讯工具，中心将携软件供应商合作开发一种基于软件视频通讯的方式，满足复诊过程的视音频通讯，及对基础信息的桌面共享、文件传输等功能。该软件平台架构根据会诊过程的不同阶段信息加密要求，提供不同的通讯方式，架构方案如图1所示。

图1 复诊软件架构方案

3.3 软件架构特点 高端远程复诊软件采用B/S+C/S混编方案。上图前端部分，通过B/S端的会诊管理平台进行会诊业务的预约及管理。当会诊业务进入实施阶段，由系统后台向会诊双方医生邮箱推送邮件，邮件附带虚拟会诊室的网络链接。通过点击链接后进入指定虚拟会诊室，并调用本地C/S软件接口，唤醒本地医务通客户端。医务通客户端软件嵌入Vidyo与Skype部分模块。利用Vidyo软件优秀的人机交互效果，实现文件传输、双向视频、桌面共享等双向信息交互，再由软件后台将交互信息处理后通过Skype进行网络传输。以上利用两个软件自有优势整合，实现优秀的人机交互，同时保证通讯质量。

在数据处理方面，数据库以ICD 10、HL7和DICOM 3.0等国际标准为基础，软件自动将申请病历的结构化、用户行为捕捉，基于物联网技术的远程医疗可以实现对患者全方位、全天候的智能监控，对患者的生理数据进行实时采集，实现全过程的可跟踪溯源。最后定时将数据库内容自动导入Hadoop集群，通过对疾病及用户习惯分析，将结果反哺前端软件及业务的实施，优化用户体验，提高会诊质量。

4  总结

远程会诊经长时间的临床试验，得到使用者充分认可，且已具有大量临床数据支撑。远程医学以其快捷、方便且费用较低的医学治疗服务方式受到很多患者的广泛欢迎，在为患者解除病痛之余，减少了其长途奔波的痛苦。同时快速发展的互联网科技，提供更多可选择的会诊通讯方式，也将带动远程医疗的发展，提供更多的业务模式。此过程仍需更多个人与医疗机构的参与、尝试。

随着“互联网+”的发展，我们也曾尝试以网络约车的思维实行远程会诊预约，但因医疗服务的特殊性及会诊过程的供求关系，从论证与实践皆证明该方式不可行。故当前的远程会诊模式仍以临时调度方式为主，效率较为底下，有诸多不可控因素。面对机遇与挑战并存的市场现状，远程医疗仍需完善其业务实施的标准与规范，加强管理，形成以各方积极参与、责任利益明确、配合协调顺畅、监管机制完善的运营机制，才能快速、健康、持续发展。

（来源：《中国数字医学》杂志2017年第4期  作者： 解放军总医院远程医学中心 ，张梅奎、彭芳、张晓旭、吴琼、胡建明、李智）