目前不宜鼓励在职医生兼职创业

2月28日，国家卫计委发布《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》，删除“医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”的内容。

对此，一些媒体解读为，这一改变是为了鼓励医生、特别是公立医院的医生自主创业，很快就会有大量医生开办的个人诊所涌现。一些市场人士认为这是“改革的盛宴”、“巨大的利好”。我们认为，这种解读是不准确的。《医疗机构管理条例》仅仅删掉了禁止医疗机构在职医务人员设置医疗机构的规定，但是，并没有明确公立医院在职医生是否可以设置医疗机构。“法无禁止即可行”对于私人部门是成立的，但是对于公共部门并不成立。公立医院属于公共部门，应该是“法无授权即禁止”，也就是说，公立医院的医生必须获得政府的明确授权，才可以举办医疗机构。一些媒体把卫计委的《决定》朝着有利于某些特定利益的方向进行了有偏差的解读。

我认为，大规模鼓励公立医院医生“下海”开诊所，并非这一政策的初衷。这是因为，在当前环境下鼓励公立医院医生兼职创业，将危害公立医院的公益性，影响医改的方向，干扰落实预防为主、分级诊疗、一切为了人民健康的根本方针。

一、鼓励医生兼职，不符合医疗卫生规律和公益性方向

为什么说不符合医疗卫生行业规律？

首先，医疗卫生是一种需要长期协作的复杂劳动。越是需要协作的复杂劳动，就越需要固定执业。比如，飞行员为什么一般不多点执业，就是因为对质量的要求严格，多点执业难以管理和保障安全。医疗卫生具有规模和范围效应，大部分服务需要团队的合作，一个公立医院需要连续的、完整的服务体系和专业分工。一旦医生多点执业，合作效率必然降低，也必然破坏公立医院体系的完整性，也增加监管的难度。如果一个团队都是打零工的心态，谁为患者长期健康负责呢？

其次，医疗卫生的服务是严格分层的，让医生自由执业，将导致分级诊疗体系瓦解。分级诊疗的目的，就是通过基层全科医师的筛查，把需要看专科医生的疑难杂症患者筛选出来，从而有效利用大医院的资源。如果让大医院的专科医生到外面去创业，就会鼓励“小病大治”，最后导致的结果就是分级转诊制度完全瓦解。

更重要的是，多点执业的岗位之间如果有利益关系，那就更不能多点执业。比如，律师可以多点执业，因为律师基本是个体劳动。但是法官就不能兼职当律师。如果一个法官白天判案子，晚上兼职当律师，那么肯定是“吃了原告吃被告”。之所以严格禁止教师补课，就是为了避免教师在课堂上“留一手”，在补课时再讲。即使在商业领域，一个人一面在微软、华为就职，一面自己开公司与其竞争，也是不允许的。同样的，公立医院和医生的私人诊所之间，肯定会有利益关系。而这种利益关系，比目前的医药代表送回扣，要更复杂、更隐蔽、更难监管。设想一下，一旦在职医生兼职成为常态，医生就可以理直气壮地这样做：在公立三甲医院接待病人，让病人去自己的诊所，靠公立医院的招牌揽生意，利益却归自己。

因此，“多点执业”的本质应该是鼓励医生流动，即，一个医生既可以在公立医院工作，也可以自己开诊所，但是，同一时间只能受雇于一家机构，而不能一身二用，这样才能避免利益冲突。如果一个医生希望下海创业，完全支持和欢迎，但前提是必须放弃公立医院的职务，否则就在实质上就相当于用优质公共资源为个人牟利。

二、目前舆论支持医生在职创业的理由并不成立

目前舆论支持公立医院医生在职创业，有几个理由：有利于促进民间投资、有利于让优质医疗资源流向基层、有利于提高医生收入、调动医师自主创业积极性、有利于满足“多元化医疗需求”。这几个理由在总体上都是不成立的。

首先，“促进民间投资”并不是医改的目标。把促进投资作为医疗政策的目标，是本末倒置了，是唯GDP论在医疗领域的反映。在医疗领域，最主要的生产要素是医生，而不是资本。目前我国医疗体系已经出现资本过剩，医院的硬件和设备已经过度扩张，成为导致过度治疗、费用上升的根源之一。在这种情况下再鼓励增加投资（而且是以逐利为目标的民间投资），就会进一步推高医疗费用，给将来带来沉重负担。我国医疗领域所短缺的投入，恰恰是公益性、非营利性的投入，而民间投资“无利不起早”，不可能向预防保健、基层医疗等领域投入的，而只会投向利润高的专科服务、治疗服务和高端服务，这将让现有的医疗资源更加紧张。

其次，鼓励兼职医生创业，并不能促进分级诊疗。有人认为鼓励医生兼职能够促进分级诊疗，这种观点的言下之意是，目前好医生不去基层，是因为政策的限制。事实是这样吗？恰恰相反。现在的政策是完全鼓励医生去基层的，但是由于基层投入、激励、编制等方面还不足，所以基层还不够强。如果在国家大幅投入、各种政策支持的情况下，好医生都不肯去基层。那么，又有什么理由会相信，让医生跟着“私人资本”自主创业，好医生就会去基层呢？投资者是无利不起早的，他们要么把好医生引向专科化、贵族化，要么通过高额的价格来筛选患者。现在在公立医院为100个患者服务的医生，将来可能到了高端私人诊所之后，每天为1个VIP患者服务，这个患者固然享受到了最好的服务（也不一定），但是其他99个患者呢？把话说得再明白一些——市场一些机构打着“强基层”的旗号鼓励医生多点执业、自主创业，这只是一个幌子，其掩盖的是别的目的，这个目的就是把公立医院的好医生挖出来，在实质上实现医疗资源私有化。

最后，医生自主创业，真的对医生自己有利吗？确实，医生自主创业，在短时间内可能提高一些收入。但是他失去的是公立医院的平台，看起来自由了，但是却变成为资本打工，为资本逐利的目的服务，最终将失去自己的职业价值。从长期来看，是得不偿失的，将以医生自身职业精神的丧失、技能的退化、医患矛盾更加尖锐为代价。

三、市场炒作“医生兼职创业”，实质是公立医院渐进私有化

习近平总书记已经多次指出，要坚持公有制的主体地位，把国有企业做优做强做大。既然国有企业都要守住底线，医疗卫生作为公益性比企业更强的行业，就更应该守住底线。

之所以目前有这样大的声音、夸大多点执业的作用，其实质是推动公立医院渐进的私有化。

公立医院是宝贵的国有资产，许多人希望通过公立医院私有化实现一夜暴富。因此，自90年代末开始，主张公立医院私有化的声音就不绝于耳。他们首先想搞公立医院整体的私有化（上世纪90年代末到本世纪初），但是以宿迁医改失败为转折点，公立医院全盘私有化并没有实现。然后就退而求其次，希望搞混合所有制，但是从总体上也没有推开，因为逐利性资本进入公立医院，并不符合公立医院的目标，所以受到各方面抵制。于是，就改变了策略，通过医生多点执业来釜底抽薪，实现公立医院实质上的私有化。目前一些人士热炒的取消医生编制、发展医生集团和医生多点执业，加起来就是一副完整的公立医院私有化的路线图，首先通过资本的力量，把公立医院的优质医生挖出来，形成医生集团，然后利用多点执业的政策，举办私立医疗机构，这就实现了公立医院优质资源的私有化。对此，卫生行政部门和公立医院的管理者，应该守住底线，不应该为那些表面上的理由和说辞所迷惑。

（作者：江宇 国务院发展研究中心副研究员）