签约家庭医生，足不出户就能享受基本医疗服务；病情危重，通过医联体可迅速转诊大医院，治疗后病情稳定，又可转至社区康复……2017年，北京市继续推进“家庭医生”和“医联体”建设，双管齐下引导分级诊疗，使患者看病更方便，大医院有更多精力医治疑难杂症。

家庭医生重点人群签约率已超7成

医药分开综合改革启动以来，社区医疗机构门诊量与日俱增。小病在社区看不仅方便、便宜，还能享受到家庭医生无微不至的服务。

2010年，北京市就在东城区、西城区、丰台区开展家庭医生式服务试点探索，2011年在北京市16个区推广。截至今年3月底，全市累计签约385万户、764万人，常住人口签约率35%。北京市四种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病）患者、65岁以上老年人、残疾人、孕产妇、0至6岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者等重点人群为395万人，签约率达到71.9%。

签约家庭医生，居民可享受到基本医疗服务，如常见病、慢性病的诊治、预约转诊等服务项目；基本公共卫生服务，如建立健康档案、预防接种、老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理等。老年人可享受每年一次免费体格和辅助检查，孕妇可享产后访视；0至36个月儿童享受中医药健康管理等项目。家庭医生还可结合居民健康状况、实际需求以及自身服务能力为签约居民提供约定的个性化健康管理服务，如健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医“治未病”以及远程健康监测等特色服务。

今年起，签约家庭医生的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者，在社区还可享受两个月慢病用药长处方服务。

服务案例“一键式”服务覆盖海淀社区

昨儿一早，蓟门里社区卫生服务中心主治医师郭虹背起医药箱，和两位家庭医生团队成员急匆匆出了门。她们刚接到蓟门里小区糖尿病患者许俊权的“呼叫”。

84岁的许俊权清晨有点不舒服，他就按了家里的“一键式”电话，直接和家庭医生郭虹咨询。“郭大夫来了啊，又麻烦您们来一趟……”“您别客气，咱还隔壁屋，您上床躺着，咱先量个血压，再测测血糖和心电图。”郭虹和老爷子熟得像一家人。

“血糖17.7，您这血糖可有点高，定期服药了吗？是不是又悄悄吃不该吃的东西了？”郭虹笑着问，老爷子有点不好意思。“下周一还得再检查一次，您可得听话，油炸的食物和蛋糕咱就别吃了。”郭虹嘱咐着老爷子。

“这‘一键式’电话真方便，不用记电话号码，不舒服的时候，一按就能找到医生。”许俊权指了指床头柜上的电话机，上面一个红色按钮十分显眼。

海淀区“一键式”家庭医生服务，面向辖区内80周岁及以上的老年家庭和计划生育特殊困难家庭，目前，该服务已覆盖全区所有社区。截至目前，总计受益家庭约5万户，5.7万余人。

医联体北京市将建8个专科医联体

2017年，北京市将加快推进医联体建设，不仅全市所有三级公立医院全部参与医联体建设，而且还将建八个专科医联体，一旦患者病情危重，就可通过医联体转诊通道，及时从社区转诊到大医院医治；病情稳定后，又从大医院转回社区康复。

北京市卫计委新闻发言人高小俊介绍，截至2017年4月底，北京市已建立了由50家核心医院、558家合作医疗机构组成的53个区域医联体，覆盖全市16个区。去年共有26.4万余人次患者通过医联体转诊渠道实现转诊，比2015年增长137.4%。其中上转患者21.4万余人次，增加147.4%，下转患者约5万人次，增加102.5%。

2017年，北京市将启动第一批专科医联体建设，涵盖心血管内科疾病、呼吸内科疾病、神经内科疾病、妇科疾病、骨科疾病、内分泌疾病、眼科疾病、儿科疾病。已经获得这八个专业相关的国家临床重点专科建设项目或北京市重点学科所在医院，原则上为相应专科医联体核心医院；北京市已建立的综合医联体核心医院为专科医联体合作医院，其他接受疑难危重病患者层级转诊的三级医院也可作为专科医联体合作医院。

北京市目前已有的专科医联体主要由各医院自发成立，例如儿童医院发起的儿科医联体、积水潭医院牵头的骨科医联体等。未来，北京市卫计委会统一制定专科医联体医院相应的准入标准、条件。目前，北京市有260多个国家重点专科，未来北京市会统筹考虑各病种分布、发病率以及本市各医院重点专科情况，筛选成立更多专科医联体。

服务案例“我是双向转诊的受益者”

2016年9月，64岁的舒大爷突然尿血，舒大爷的家庭医师——蓟门里社区卫生服务中心医生刘静文发现，使用抗生素治疗后，老人尿液中的红细胞和尿蛋白仍未下降。“这不是简单的尿路感染。”刘静文建议舒大爷去医联体内的北医三院做进一步检查。

第二天，刘静文就通过医院的挂号系统为舒大爷挂上了北医三院肾内科的专家号。

舒大爷在北医三院做了肾穿检查后，很快被确诊为急性肾病，进行住院治疗，病情稳定后，又转回社区医院进行常规药物治疗。“我们退休老人，最怕上大医院看病，人多不说，还找不准该挂什么科。这次，多亏了刘大夫及时准确的转诊，帮助我及时发现并控制住了病情。可以说，我是双向转诊的受益者。”舒大爷开心地说。