从4月8日，北京的医药改革率先“上线”。具体内容如下：

第一、4月8日零时起，全市3600多家医疗机构取消挂号费、改收医事服务费。

第二、435项医疗服务项目价格随之调整，其中CT、核磁等大型检查设备收费大幅下降。

第三、所有药品实行零差率销售，取消15%药品加成。

这是酝酿已久的医疗收费改革，今年3月底召开的全国医改工作电视电话会议安排部署了医药改革的重要政策，其中包括行业最关注的两票制、医药分开、医保支付制度改革等等。目前，国家医改试点江苏、安徽、福建、青海、上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、宁夏等十一个省，还有200个国家试点改革城市，说明了国家改革的决心是很大的。这次北京医药改革，是国家对医改工作的又一次尝试，但这样的改革能不能改变医疗行业的现状呢？

要回答这个问题，首先我们要知道医疗行业的现状是什么？笔者认为，医疗行业的现状是：

一、患者看病难，看病贵：这是各级部门都知道，并在着力研究的问题。尽管国家的医保、新农合政策，已经减轻了患者就医的负担，但仍有许多人因病致贫，甚至无力支付医疗费的，这一矛盾或许还将存在很长的时间。

二、医患矛盾尖锐，医闹频发：医患矛盾尖锐的主要原因，一是患者家属对医疗工作的期待值太高，认为只要花钱，就能治好病，人们没有认识到医疗工作的局限性，医学上还有许多没有解决的问题。二是对医院缺乏信任，只要效果不好就会认为是黑心医院，不负责任的医生，这是这些年来医院追逐利润，过度市场化带来的恶果。三是无力承担医疗费用，可以说，医患纠纷的结症主要就是经济的问题。如果经济无忧了，医患关系会缓解很多。

三、医疗收费低廉，医务人员的收入与付出不相符： 现行的许多医疗收费是明显低于实际成本的，以武汉地区的收费价格为例：静脉注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱冲洗12元/次，重症监护4元/小时，住院诊查费8元/天，吸氧4元/ 天，床位费12-22元/天，阑尾切除的手术费700元……或许大家无法知道这些服务的成本究竟是多少，我们以静脉采血为例，护士给患者做一次静脉采血收费3元，其中，采血针头成本0.56元，采血管的成本约1元/根，做一个外科手术一般需要化验6个项目，成本就是6元，还没有算消毒的棉签和消毒液的成本，做一次手术采血的成本就是7元左右，因此，采一次血亏损4元，护士就是“义务劳动”了，而且检查的项目越多，亏损的就越大。

这样的收费标准怎么能够让医务人员获得体面的收入呢？医疗收费低廉，这也是各级政府关注的问题，尽管有规定说，医务人员的收入不能与医疗收入挂钩，但有几家医院在执行这项规定？有的医院护士的月收入只有600元，完全无法满足基本的生活需要，这样的收入能够安心工作吗？

那么，问题就来了，既然医疗收费低廉，为什么患者还看不起病？是医生拿回扣引起的，还是是虚高的药价，高额的检查费用引起的？这些问题不解决，任何医改或许都是治标不治本的。

我们再来分析一下，这次北京医改的举措，不禁让我产生了如下的疑虑：

1 医事服务费是否会加剧医患矛盾？

网传很久的医事服务费终于出台了，所谓的医事服务费，其实就是以前的挂号费，只不过是更规范一些了。笔者在网上查到了以前北京地区三级医院的普通挂号费为5元，现在改收医事服务费为50元，个人承担10元。我们不说个人承担的费用增加了一倍，就说50元医事服务费，尽管多数不是患者个人承担的，但患者是否可以拿这50元说事？

我们在门诊经常可以遇到挂号看病的患者，因为没有开药、做检查，患者就要求退号，理由是如果不退号，那几块钱就浪费了。起初，我们还和患者解释，后来我们发现，越解释越扯皮，干脆就退了算了。

在很多患者看来，挂号就是开药、做检查的，至于医生的看病和咨询，都应该是免费的，正是大多数人有这样的想法，才会不尊重医生的劳动，发生退号的“怪”事。

几年前，一位朋友到某律师事务所咨询事情，律师的第一句话就是：“我们咨询是要收费的。”没有办法，朋友只有缴费咨询了。那么，律师可以收费咨询，医生为什么就要免费咨询和看病呢？这就是一个观念问题了，这需要社会改变观念，医生看病也是传播知识，也是应该付费的，如果没有这个观念，50元的医事服务费患者是不会接受的，就是接受了，也会以更加挑剔的眼光对待医疗服务，甚至会加剧医患矛盾。

2 大型检查设备收费还有多少空间？

这次435项医疗服务项目价格调整，其中CT、核磁等大型检查设备收费大幅下降，以头部CT为例，降低幅度达25%，百姓不禁会问，大型医疗设备经过多次降价，还能降低25%，这种降价空间究竟还有多大？这样的降价只会让百姓认为医院确实太黑了，只会加剧对医院收费的质疑。

3 药品实行零差率销售是否会真正降低药价？

这次改革取消15%药品加成，表面上是在降低药价，但实际效果有待观察，笔者的理由是：

（1）. 没有从根本上解决药价虚高的问题。

大家都知道，几毛钱一支的药物，进到医院变成了几十元，你降低了15%，也只有10元钱左右，不能从根本解决药价虚高的问题，解决的根本办法是解决定价问题，几毛钱一支药物，加上合理的利润，也只有1元钱左右，医院加价15%也不会超过2元钱一支，你还需要零差价吗？医生还会有回扣吗？然而，不解决定价问题，而一味强调零差价，可能会适得其反。

（2）. 不符合市场规律

医院既然是市场化运作，就需要按照市场规律办事，市场的规律就要盈利，否则，医院购买药物、分发药物的成本谁来承担？这样的赔本买卖谁会做？

（3）. 可能带来新的问题

如果药品没有合理的销售利润，那么，谁还会去做这个无利的生意？这样的结果是否会造成医院该进的药物不进，高效的贵药不进，是不是走向了另外一个极端？患者到医院是为了治病的，治病的主要手段之一就是药物治疗。如果说，以药养医不对，那么，无药行医是不是更不对了呢？

当然，这次改革提高了床位费、特级护理费和静脉注射费，是值得肯定的，但是不是达到了这些工作的成本？是值得商榷的。

医疗收费的改革牵涉到多方面的利益，应该慎之又慎。笔者认为，解决好医疗收费这个瓶颈，应该从以下几个方面入手：

一、健全医疗保障制度

在国内，如果医生给患者多做检查，就会被认为是乱收费，放宽适应症；如果少做检查，一旦出现了问题，患方、院方、鉴定方，甚至法院，就会质疑为什么不做检查？没有按照诊疗常规办事。另一方面，医生也是人，也有考虑不周，甚至出错的时候，医生又要考虑费用，又要确保不出任何差错，这可能吗？

在国外，感冒患者做CT很正常，因为感冒可以引起病毒性脑炎，但如果发生在国内，或许明天就该上报纸了。国外由于是保险公司买单，患者进院后，能做的检查都做，既保证了患者的医疗安全，又弥补了医生可能发生的失误。如果我们也能像国外那样，由保险公司支付医疗费，是不是就可以解决这个问题了呢？！

二、医疗收费不应该低于实际成本

尽管看病确实贵，但许多医疗项目的收费是远远低于实际成本的。按照实际发生的成本收费，怎么说也是不为过的。如果对于抢救生命的成本收费都嫌贵了，那么。我们生命的价值是不是太低了？！

三、回归医疗的公益性

在世界上的许多国家，医疗都是走公益化道路，在许多发达国家，公立医院都是免费医疗，当然，如果你要想获得更好的治疗，就可以自费去私立医院就诊，这样才能满足不同人群的需要。因此，我们的医疗尽管也在强调公益性，但实际上走的是市场化的道路。

我们深知，我国人口众多，政府的财力不足，要想完全走国外的道路，或许还有一定的困难。但解决我国的医疗问题，必须走公益化的道路。

据相关负责人介绍，这次北京医改是“一升两降”，患者总费用不增加，那么，谁是这次改革的获益者呢？北京医改的效果，我们拭目以待。

人民日报：北京医改两日追踪

4月8日，同一检查，患者老韩比3月末少花了100多元 改革后医事服务费贵了，但药费、检查费便宜了，患者费用总体负担水平没有增加；从长远看，老百姓能得实惠。

“还真是便宜了不少……”4月8日，记者走进协和医院，迎头碰到一位手拿收费单据的小伙子，边走边自言自语。记者凑上前去，发现他要做个头部CT，收费135元。见记者好奇，他解释说：“不久前我亲戚刚做过，要180元呢，价格下降幅度真大！医药分开改革真实惠！”

60多岁的患者老韩，更是体会到了医药分开综合改革的好处。老韩之前被诊断为慢阻肺、疑似间质性肺炎。

3月，他在朝阳医院看呼吸科普通号，开了胸部CT和两支思力华吸入剂，检查、药物和当时的医事服务费（朝阳医院从2012年试点医药分开综合改革）三项费用，共计1213.44元，其中医保支付970.74元，自付242.70元。得知CT会降价后，他交了费但没做检查。

今天，他再次来医院看普通号，退了原来的CT重新开检查单，同时又开了两支思力华吸入剂，检查、药物和医事服务费三项共计661.78元，医保基金支付529.68元，自付132.10元。

“真是实惠！”老韩感叹道。

但不是每一个患者都感受到了实惠。服务大厅边上的医疗反映中心，李大姐正愤愤不平地向工作人员反映：“挂个普通门诊，以前自付两块钱，现在得10块。今天看病，我先挂了个内科，大夫不能确诊，让我挂妇科，妇科大夫又让我挂泌尿科……”李大姐说，三次医事服务费实际共支付30元，对比以前的6元，一天的伙食费打水漂了。

离开朝阳医院，记者又赶往北京市第一中西医结合医院。市民李先生正在挂号。医务人员提示，医保患者交费10元。“价格确实变化了，过去2元现在10元。不过可以接受，医疗改革后‘挂号费’贵了，但药费、检查费不是便宜了吗？总体上说，老百姓还是得到了实惠。”李先生说。

在朝阳区团结湖社区卫生服务中心，周大妈刚开好了5盒培元通脑胶囊，她扬着手里的票据说：“药价降了，以前得花280块钱，今天花了250块。”她表示，这是慢性病常用药，日积月累能省下不少钱。团结湖社区卫生服务中心罗金兵大夫介绍说，大部分药品都降了价。比如治疗上呼吸道感染常用的蓝芩口服液，改革前一盒是19.43元，现在是16.5元；治疗高血压、冠心病的常用药“康忻”，改革前一盒30元，现在28.5元。

北京市卫生计生委新闻发言人高小俊介绍说，调整后患者费用总体负担水平没有增加。改革保持全市医疗费用总量基本平衡，价格水平“一升两降”：上调床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格；降低了CT、核磁等大型设备检查项目价格；降低了药品价格。高小俊举例说，如普通床位费从现行28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元等；头部CT从180元降低到135元，核磁从850元降低到400—600元，PET/CT从10000元降低到7000元；而通过配套取消药品加成和药品阳光采购，药品价格平均降幅20%左右。

普通门诊2元变10元，挂号3次的李大姐比以前多交了24元。

一方面切断医院、医生靠“开药”赚钱的补偿模式；另一方面引导医疗机构和医务人员，通过提供更多更好的诊疗服务获得合理补偿挂了三次号的李大姐，感觉看病价格比以前更贵了，质疑“医事服务费是不是挂号费的变相涨价”。真是这样吗？

朝阳医院医务人员介绍说，李大姐作为单个患者，为了确诊病情，挂了3次号，花费确实增加了。加之，李大姐没有在医院买药，也没有接受检查项目，没有体会到整体就医费用的降低。

“医事服务费绝对不是挂号费的涨价。”北京市发改委副主任李素芳表示，医事服务费的本质，是医疗机构取消药品加成及挂号费诊疗费后，对其运行成本以及向患者提供诊疗服务的医务团队的补偿。

而医药分开改革的目标，一方面要切断医院、医生靠“开药”赚钱的补偿模式；另一方面也要引导医疗机构和医务人员，通过提供更多更好的诊疗服务获得合理补偿。在她看来，这也是提升服务的动员令。

但就患者个体而言，由于在就诊疾病、治疗方案、治疗周期等方面存在差异，费用会受到不同影响。短期看，不同患者费用有升有降，不太均衡，但从长期看，医疗服务的调整和规范，最终是让百姓受益。

李素芳介绍说，长期以来，北京市公立医院执行的是1999年医疗服务价格标准。随着社会经济的发展，物价水平发生了很大变化，医疗服务价格标准却从未变化。公立医院为了维持正常运营，以药补医机制成为重要的补偿渠道和收入来源。近年来，以药补医机制的弊端越来越明显，比如刺激医师多用药、用贵药，导致医药费用较快上涨，增加医保基金和患者支出负担。

“此次医改的意义，在于改变不合理的医疗服务价格结构。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，目前我国医疗服务的价格偏低，而药品的价格偏高，所以北京市采取药品零差率，把药价压下来，提升服务费，调整医疗服务的价格结构，让其向更合理的方向发展。收取医事服务费，提高体现医生技术的服务收费，有利于体现医务人员的劳动价值，提高其工作积极性。同时也有利于促进分级诊疗，缓解“看病难”。

“对于医事服务费的收取，群众有一个接受和适应的过程。”在朱铭来看来，同样的服务时间，医生的服务收费和其他行业相比并不高，比如理一次发，最少也得十几块钱。按照北京市人均可支配收入算，医保报销后，10元看一次门诊并不高。“对于真正有经济困难的群体，比如低保群体，自费的部分政府可以通过救助的方式来解决。”

与一些发达国家相比，北京的医疗服务价格并不高。据了解，在美国，看普通专科医生每次需支出10—40美元。朱铭来介绍说，有些国家，比如北欧、英联邦国家，由于国家财政投入很高，看病可能免费，但便捷性很差，患者在公立医院看病需要提前一两个月预约，长时间排队等待。

以前王大姐要去三级医院折腾大半天，现在社区也能买得到常用的降糖药。

北京市开展以三级医院为龙头的医联体试点，带动社区医生技术水平提高，并建立转诊机制；基本药品供应能够保证。

“以后打算多去社区医院，收费更低，但是担心医生技术水平太低，看不好病。”李大姐向记者表示。

同样来咨询新政策的王大姐表示，以前在社区医院看病，有些药买不到。比如，自己的妈妈80多岁了，患有糖尿病，每次开药都要去三级医院折腾大半天。如此劳师动众，就是去开一种只有在三级医院才能开到的降糖药——格华止。这种规格为0.5克20片的常用药，药价只有23.12元，却难倒了不少社区的糖尿病患者。

事实上，患者去社区医院看小病、慢性病，没有任何问题。北京市医管局曾推出“医联体”模式。由三级大医院的专家医生们对社区医生进行培训和指导，使社区医生的技术水平不断提高。为了防止社区医院出现诊治乱象，还建立了转诊机制，大病患者可以快速转到大医院就诊。

为了提升社区医院医疗水平，让常见病、多发病、慢性病患者放心在家门口看病，从2012年起，北京市医院管理局就开展以三级医院为龙头，联合若干个社区卫生服务机构和一、二级医院组成医联体试点。

截至2016年末，北京市已建立53个区域医联体。2016年12月，北京市在天坛医院、友谊医院、朝阳医院等5家市属医院所在的区域医联体内，试点组建29个医联体慢病专家团队。领衔专家采取定期巡诊、定时出诊、带教查房、专业培训等方式，到所联系的社区卫生机构开展诊疗指导工作和慢病管理工作，对成员医生起到“传、帮、带”作用。

至于买药问题，实行医药分开综合改革后，大医院的药品在社区也能买得到。

“新政策建立药品阳光采购平台后，所有的药都能在平台上采购到。”中国中医科学院针灸医院副院长杨金洪介绍说，原社区医疗机构与二、三级医院的药品采购平台合二为一，实现基层医疗机构与二、三级医院采购目录的上下一致，除了一些专病专治的药物，社区医院可通过平台买到药品。像高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢性病的开药周期，由1个月延长到2个月，这样的长处方免去患者频繁跑医院。

当然，并不是所有药品都能在社区医院买到。

业内人士表示，药品的使用在满足患者需求的基础上，还必须符合相关规定，符合社区卫生服务机构的功能定位。开具药品的医师也必须具备相应的资质。另外，社区医院药房仓储面积小，与大医院相比，无法做到药品十分充足，但基本的药品供应是能够保证的。9日在团结湖社区卫生服务中心，记者也看到，市民杨阿姨正在登记自己的常用药；社区卫生服务中心表示，会尽快协调配备这几种药品。