发生了医疗纠纷，如果医院有人来“讨说法”，一大帮人哭闹打砸，影响了正常的医生和患者看病就医，这个秩序应该由谁来保证？医院的保安？还是打110找公安？

二三级医院可适当限制接诊，推进分级诊疗；明确医疗机构为公共场所，严禁“医闹”“医托”“医赖”；实行医师执业区域注册，促进医师多点执业；向患者公开全部病历，保障患者知情权；取消医疗机构设置许可，鼓励社会办医；建立医疗机构主体资格登记制度，营业执照、执业许可证“同名”……2017年1月1日，《深圳经济特区医疗条例》（以下简称《条例》）正式实施。

该《条例》是全国首部地方性医疗基本法规，是深圳充分利用特区立法优势，对现行法律法规中不适应当前医疗卫生事业发展需要的内容进行变通、创新和完善，同时对深圳医疗卫生体制改革的重要举措予以固化，使之于法有据，并发挥立法的引领作用。

《条例》已经实施月余，收效如何？记者通过实地走访发现，一些为解决具体问题设立的条文，已经发挥作用；另一方面，这部被称为“史上尺度最大的促进社会办医新政”在涉及医改的重点和难点问题，比如推进分级诊疗、医师多点执业、鼓励社会办医等方面，仍需要尽快出台配套细则，才能将医改推向纵深。

现行法律法规不能解决一些具体问题

作为全国首部地方性医疗基本法规，《条例》对深圳医疗资源配置与保障、医疗机构登记、医疗执业管理、医疗秩序与纠纷处理、医疗监督管理以及行业自律管理等方面作出了更为具体的规范。

首部地方性医疗基本法规为何会在深圳诞生呢？这与解决“医闹”的问题分不开。

2013-2014年，全国出现了几起暴力伤医事件，而深圳的伤医事件也频频发生，医患关系紧张。数据统计，从2013年7月至2013年11月上旬，深圳就发生了5起伤医事件，多名医护人员被打，严重扰乱了医院的正常秩序。伤医事件的频繁发生引发了深圳市人大的关注。“这种状况如再不引起高度重视，今后医院可能不是医患共同对付疾病的场所，而成为医患相互对打的战场。”深圳市医师协会常务副会长王天星说。

开门立法更是深圳此次医疗基本法规顺利出台的一大亮点。2013年11月11日，深圳市人大专门召开“创建和谐医疗环境、维护正常医疗秩序”座谈会，希望通过市人大立法来保护正常的医疗秩序。2014年2月底，市人大和市卫计委联合启动了深圳医疗基本法规第三方的民意调查，重点调研医师多点执业，医疗纠纷预防处置制度、医疗责任保险制度等多个热点问题，并请市民提出解决的意见和建议。此后更邀请相关职能部门、医患双方代表进行六场座谈会，探索医患矛盾的解决机制。

深圳市卫计委政策法规处副处长陆钰萍说，虽然我国现行的《刑法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》对相关医闹、伤医行为有规定，但散落在不同条款中，且针对性不强，不足以对医疗暴力形成威慑。

深圳率先启动医疗立法的另一原因在于医疗卫生领域一些法律法规出现了不适宜的情况。“目前我国还没有出台一部全国性的医疗卫生基本法，很多医疗卫生领域的法律法规出台的时间也很长了，很多规定不适用于现在医疗卫生行业的监管。”陆钰萍说，比如在放开社会办医方面，原来关于医疗机构的审批限制，审批环节也比较多；另外过去营利性医疗机构和商事主体的命名规则不一致，导致医疗机构的营业执照和医疗机构执业许可证上的名称不同，严重影响民营医疗机构的正常运营。此外，2015年，深圳市委市政府提出把医师注册权转给医师协会，但《医师法》规定医师注册在行政管理部门等。现行法律法规已不能适应深圳现代医疗卫生事业发展的情况，促使了全国首部地方性医疗基本法规的出台。

处理医患关系有法可依

2月4日上午，一名患儿因“包茎”手术入住深圳市儿童医院泌尿外科二病区。然而，在诊疗过程中，患儿母亲江女士对术前检查项目、手术麻醉方式以及手术时间产生了异议。在医护人员反复就上述情况与其沟通协调无果后，江某开始在病区进行打砸，并掌掴上前劝阻的医生等。医院随即报警，莲花派出所民警迅速到场处置，将有关人员带至派出所。最终，江某因涉嫌扰乱单位秩序被依法处以行政拘留七日的处罚。

《条例》将医疗机构列为公共场所，让公安部门等执法单位不再被“缚住手脚”，更有利于预防和打击“医闹”“医暴”等违法犯罪行为。在此前，根据《企业事业单位内部治安保卫条例》，医疗机构属于内保单位，未作为公共场所管理，在保障力度上有所欠缺。此次《条例》明确规定，医疗机构执业场所是医疗机构提供医疗服务的公共场所。这也表明，公安部门将成为医院治安的主体，能有效遏制、弹压日益频发的恶性伤医案件。

“《条例》保护的不仅仅是医生和患者的权益，而是保护整个场所所有人的权益。”深圳市人民医院医务科科长陈凯说，在医闹、医暴事件发生的时候，可能受到伤害的不只是医患双方，还包括场所内其他的人，把医疗机构列为公共场所，公安部门的执法力度也将更大。

北京市盈科（深圳）律师事务所医学律师庹明生告诉记者，很多医患纠纷都是围绕病历在开展，因为病历在纠纷中即使不是唯一的证据，也是最重要的证据。“比方发生医患纠纷时，首先要鉴定医生的记载是否真实，鉴定的就是病历。”

在保障医生执业权利的同时，《条例》对患者的权利也给予了大力保障。《条例》要求医疗机构必须在六小时内向患者公开全部病历，而且电子病历与纸质病历同效。医疗行业人士看来，及时向患者提供病历反倒是一种对医生自身的保护，“医患纠纷的产生，很多时候源于医患双方信息的不对等，患方常常怀疑抢救记录、病程记录等主观病历资料遭到篡改。而现在患者有权复印的病历包括客观病历和主观病历，这既保障了患者的知情权，也有利于规范医疗行为与病历书写。”陆钰萍也透露，今年内还将出台关于电子病历的相关细则，规范电子病历的书写和管理。

推行分级诊疗需提高基层医生能力

“人满为患”，这是大多数人对深圳各大医院最直观的印象。而作为公立医院综合改革的基本目标之一，分级诊疗被视为有效改善百姓就医感受、理顺医疗秩序的手段。

为积极推进分级诊疗，此次《条例》规定，二、三级医院可以根据市卫生行政主管部门的指导意见，适当限制接诊非急诊、非转诊患者；医疗机构可以根据门诊医师类别和专业特点安排其每日接诊患者的人数，保障患者的合理就诊时间。

不过记者了解到，《条例》实行一个多月以来，虽然经历了春节的假期，但是深圳大医院的门诊数量同期相比并未有明显下降。事实上，在各医院管理者和临床医生看来，要在大医院门诊限号很难做到，这也是《条例》要真正落地遇到的一个难题。

“要大医院门诊限号基本上很难做到，除非出台强制性的措施。”一位不愿透露姓名的深圳某医院门诊部主任说，一是基层的服务能力还接不上，患者不愿意去；二是医院本身自负盈亏的压力。事实上，分级诊疗工作“牵一发而动全身”，其实质就是利益格局的调整。“门诊收入是大医院的重要收入来源，医院为什么要丢掉这块蛋糕呢？这块蛋糕没有了，谁来补呢？”该门诊部主任说，目前国内公立医院及其医务人员的收入仍是与效益挂钩的，在政府不增加财政投入的情况下，大医院不会主动限制门诊数量的。

庹明生也分析，《条例》中所谓门诊限号的规定是一个授权性规定，而非强制性，“所有的二三级医院都立刻限制接诊也是不现实的。”但是，这为一步步推行二三级医院实施限制接诊提供了法律上的依据。

要限制大医院的门诊数量，推进分级诊疗制度，任重而道远。“这就要求相关配套措施要跟上。”陆钰萍指出，一是加强社康中心的标准化建设，完善医疗设施、药物与人员的配置，让社康中心“接得住”；二是健全与分级诊疗相衔接的医保费用差别支付制度，通过经济杠杆引导患者到基层医疗机构首诊。

广东省卫生和计生委巡视员廖新波也认为，实行门诊限号本质上还是为了推进分级诊疗，但关键是社康中心等基层医疗机构能否“接得住”分流出去的这些患者。他以香港的医疗制度为例，“香港大医院的医生和小诊所的医生不存在能力和水平上的差别，不同医疗结构在培养医生的质量、机会等方面基本上是均等的，这给深圳政府和医疗机构提出了新的挑战。”基层医生的“首诊”能力，决定了分级诊疗和门诊限号能否实现，而培养基层造血能力，吸引更多高水平优质医疗人才下沉到社区基层，并在薪酬待遇、职称晋升等方面予以政策倾斜，也是深圳目前急需要解决的。

推进分级诊疗，不仅需要解决财政投入问题，还要在双向转诊、医生薪酬制度、调整医疗服务价格等方面加大力度。“医务人员以岗定薪，其收入与服务数量脱钩，提高能体现医生劳动价值的医疗服务价格，让医生把有限的精力放到疑难重症和手术。”陈凯说，而在双向转诊方面，则要建立全市层面的分级诊疗制度，明确转诊标准和流程等，确保《条例》能真正落实，让患者能转下去。

陆钰萍透露，在《条例》实施后，深圳今年内还将出台10个左右的配套实施细则，其中就包括家庭医生服务办法、双向转诊办法和流程等，通过一些具体的细则和办法，完善医疗资源下沉的体制机制，让《条例》中明确的推进分级诊疗制度能尽快落到实处。

开放医疗市场需打破“单位人”的束缚

长期以来，公立医院在深圳医疗市场中占据着绝对垄断地位。截至2015年，深圳社会办医疗机构总数达到2869家，约占全市医疗机构总数的80%，但是其门诊量、住院量的比例仅分别占全市总量的24.16％、14.85％。

为解决医疗资源不足的问题，深圳医疗“基本法”从多个层面鼓励和支持社会办医，全面开放医疗市场。“首先就是把投资者和执业人员分开，对资本放开，对执业人员严格监管。”陆钰萍说，《条例》改变了原来的诊所仅能由执业五年以上医师设立的规定，公民、法人或者其他组织可以在特区申请设立医疗机构，并减少医疗机构审批环节，《条例》取消医疗机构设置许可，全面取消社会办医疗机构的数量、等级、床位规模、选址距离等限制等，让社会办医更便捷。

对于经营者和投资者来说，此次深圳立法最大的一个亮点则是“医疗机构在营业执照和执业许可证上可‘同名’”，解决了社会办医疗机构商事主体登记的困境。“此次两证‘同名’是社会办医疗机构好不容易争取来的。”深圳市人大代表、深圳市非公立医疗机构行业协会会长廖志仁说。根据《公司法》，商事主体的登记名称必须是“**有限责任公司”，导致社会办医疗机构的营业执照和医疗机构执业许可证上的名称不同，如某医疗机构名为“深圳**医院”，其商事主体登记的名称则为“深圳**医院有限责任公司”，许多部门、机构认为这是两个法人主体。“这不仅导致社会办医疗机构在工商、税务、社保、银行等相关业务无法顺利开展，严重影响医疗机构的正常运营，而且医疗机构是一个‘公司’会加剧市民对社会办医的偏见，不利于社会办医疗机构的发展。”廖志仁说，在深圳医疗“基本法”的立法过程中，市人大还是采纳了社会办医疗机构的意见，通过法律彻底解决名称不一致的问题。

不过，廖志仁告诉记者，尽管2016年12月30日深圳市市场监管委向深圳远东妇产医院颁发了第一张“同名”营业执照，但是这张营业执照还是“象征性”的，在实际操作过程中，社会办医疗机构仍是遇到办证难问题。“因为《条例》仍与《公司法》有冲突，‘同名’执照的顺利办理，还需要市场监管部门和卫生部门继续协调，解决法律冲突。”廖志仁说。

深圳医疗基本法规也被国内医疗界视为“史上尺度最大的促进社会办医新政”，因为《条例》规定“医疗机构不分投资主体、经营性质，在医疗服务准入、社会医疗保险定点、职称评定、等级评审、科研教学和学科建设等方面依法享有平等权利。非公立医疗机构年度基本医疗服务业务量达到其年度医疗服务业务总量百分之五十以上的，其用电、用水、用气与公立医疗机构同价。”同时，《条例》还从法律层面明确了医师多点执业的合法化。

“这些亮点有利于提高社会资本投资的积极性，并让社会办医疗机构在品牌建设、人才吸引、学科建设等方面与公立医院享有平等福利。”廖志仁说。然而，在他看来，在社会医疗机构用地、职称评定等关键问题上，《条例》没有明确进行表述和规定，这就要求在实施过程中，市人大、市卫计委以及相关部门还需要针对这些关键问题，出台一些具体的实施细则，解决《条例》实施过程中遇到了一些问题。同上，廖志仁也建议市人大能组织相关人大代表进行执法检查，推动《条例》的落地实施。

“比如多点执业，现在医生资源多在公立医院，虽然《条例》规定不需要经过第一执业单位同意，医生可以多点执业，但这会导致医疗机构间存在利益冲突，这也是一个利益的博弈，公立和非公立的资源如何界定？政府的资源又该如何重新分配？这不是《条例》所能解决得了的。”廖志仁说，同时，多点执业的顺利实施也与公立医院人事制度改革离不开，要推进医生多点执业，必须同步推进公立医院人事制度改革。

记者也了解到，目前全市多点执业备案医师仅2788人，大部分公立医院医生仍受制于“单位人”“体制内”的身份和管理机制，受到医院管理的束缚，不能顺利开展多点执业。在深圳博徳嘉联医生集团CEO谢汝石看来，促进社会办医根本的办法还是要让医生自由执业，医生自由执业是解放医生的唯一办法，政府需为医生自由执业创造条件，让市场来决定一个医生的价值。而在推进医生自由执业方面，还需要加快公立医院人事制度、薪酬制度改革，让“单位人”能加快变成“社会人”，让患者随着医生流动。