近日，被称为“全球最大医院”的郑州大学第一附属医院（下称“郑大一附院）2016年营收再创新高，营收总额达到94.89亿元，门诊量超过570万，再次吸引了社会各界的关注。而在此前，河南省发布《河南省建设国家区域医疗中心规划》，其中“脑血管”、“器官移植”两大地方区域医疗中心皆有郑大一附院在列。

作为国家区域医疗中心的主体医院，郑大一附院应该充分发挥区域医疗中心的引领和辐射作用，承担公益化改革、均衡分配医疗资源等使命，最终推动公立医院科学发展及分级诊疗制度的推行进程。然而，营收近百亿、门诊量增百万，这一“喜人”数字不仅仅呈现了郑大一附院的辉煌业绩，而且也突显出郑大一附院这类超大医院存在医疗资源集中、医疗机构配置失衡、患者分流难等问题。

分级诊疗作为国家十三五规划的重点，是想让患者就近就医，让患者留在基层医院。但在医疗改革市场化进程中，由于没有形成规范化的市场竞争机制，各个等级的医院被放开自由竞争，大医院扩张已经成为一种普遍现象，基层医院被限制了发展，最后的结果是患者分流并不理想，首诊难以流向基层，“向下转诊”是阻力。

而在国家推进区域医疗中心建设进程中，全国各地的名院、大院借势上位，而且得到更多的国家支持和政策保障，基层医疗机构能否因此而得到实质性的改革也是一个未知数，会不会出现更多的患者涌向大医院，形成一个恶性循环，值得关注。

对此，有以下几点疑惑：当前环境下，以利益分配为核心，整合同一区域内的医疗资源，实行资源共享，同一区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院一起抱团，这样的“医联体”能否解决问题？

国家推进区域医疗中心建设及分级诊疗制度之下，要打破郑大一附院这种超大医院寡头垄断局面，遏制城市三级医院的单体扩张，分流就诊患者，应该如何做？

你是否也和县域君有着同样的疑惑？快来看看广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波怎么说吧。

公立医院为什么主动去搞医联体？是为了提高公益性，还是提高医院的赢利能力？是为政府排忧解难，还是医院的一种市场行为？是为民众看病提供方便，还是抢先占领市场？如果社会资本搞医联体，又是为了什么？

“医联体”源自“地段医疗”

“医联体”并非新事物，早在上世纪80年代，单单北京、上海、浙江等十一个省市就建立了近千种类型，多种形式的医疗协作联合体。新医改之后，“医联体”又再次进入大家的视线，而且“又”成为医改新模式之一，被赋予了新时期的重任。

其实，“医联体”源自计划经济时期的“地段医疗”，即每一个大城市的省部级医院负责接收来自某一地的患者，也即三级医疗体系的一个双向转诊。那时候，公立医院不存在自负经营，也不存在任意扩张，“地段医疗”完全是政府的一种计划。

然而今天，大部分“医联体”是由一所三级医院“自发”联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，美其名曰是不同等级的医疗机构的资源整合，“引导患者分层次就医，让患者在医联体联盟内可以享受到基层医疗机构与三甲大医院之间的双向转诊等优质诊疗服务”。

事实上，公立医院一直以来在看似市场而非真正市场的状态下“试点”发展着，尤其在重提三级医疗体系的建设方面，各级各类公立医院更是“杂乱无章”，没有形成完整的体系。为加快推进分级诊疗制度，公立医院特别是大型公立医院积极参与医联体的建设，美其名曰：加强各区内居民的基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作，加快实现小病在社区、大病进医院、康复回社区的就医格局。

可实际意义又有多少呢？就算是紧密型的医联体，公立医院与基层医疗机构各是独立法人，部分患者需要的药品基层医疗机构是没有供应的，基层医疗机构医务人员的医疗服务能力仍有待提高……这些都是横亘在我们面前的问题，造成百姓自愿到基层医疗机构首诊的主动性较差。

大医院为何热心“医联体”

那么，为何大医院会如此“自发”呢？实际上，如今的医联体就是一种市场扩张。不少大型公立医院的院长认为：“我们不占领就被别人占领。”不难看出，“抢占高地”乃公立医院指导思想与发展原则。

从市场的角度看，没有任何一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手；而对于对手来说，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳！另一方面，医联体其实是在跑马圈地，哪家公立医院组建的医联体越庞大，患者的资源就越多。虽然患者认的是医生，不是医联体，但是医联体的转诊却给他们就医带来了“方便”。所以，此举越可以将基层的患者“虹吸”至大医院，致使大医院接收了更多的小病小痛。

目前，大型公立医院在“抢占高地”的思想下迅速发展，郑大一附院就是全国公立医院发展的“杰出”代表——开放床位数居全国之首，几乎控制了该省一半的医疗资源，这在全国是少有的。广州市政府梦寐以求要在广州东山口建立国际医疗城，无非也就是期望有这样的一种效果。我们且不说这种现象好坏，在推进分级诊疗的当下，我们想从几个方面去考量其对公立医院，特别是大型公立医院的挑战。

大型公立医院的挑战

首先，从城市设计的角度看。如果是在一块空地上设计1000万人口的大城市，你是否会在城市的市中心建一个“郑大一附院”？估计没有人会这样设计！就算是一个区域医疗中心，也不会去建“包治百病”的医疗中心。因为除了从分级诊疗的角度，从城市经济学、交通学等来考虑，也不会人为地制造一个人流集中中心，而是根据城市的人口分布，设立不同功能的医院，解决不同的问题。

其次，从市场的角度来看。就算是美国，作为一个高度市场化的国家，他们的医疗资源也没有高度集中在某一个医院。医疗实力可以在一个医院体现，但是基本医疗分散在各个社区。英国的医疗体系也没有一个超级规模的医院集中了本地区的大部分医疗资源。所以，中国的医疗市场基本上是在公立医院极度垄断下的市场化，而且在政府投入不足和欠公平之下，马太效应表现得淋漓尽致:大型公立医院不仅吸纳了大量的患者，也吸纳了基层大量的医务人员，更是吸纳了大量的政府资源。强者更强，弱者更弱，显然与分级诊疗的方向背道而驰。

再次，从支付制度的角度看。现行的支付制度导致患者选择优秀的医疗资源，导致大量的患者通过住院来获得医疗服务，而医院则通过患者住院来获取医保资金。事实上，大部分患者是不需要住院治疗的。如果在要求三级医院逐步减少普通门诊的同时，我们的支付制度鼓励患者通过门诊治疗，比如检查检验费用可在门诊报销，而且适当提高基层医疗机构的医保支付比例，那么会产生超大型公立医院吗？此时，基层医疗机构才有发展的空间。

第四，从薪酬分配的角度看。当前，公立医院通过购买大量的设备，在现行不合理的绩效制度下，完成医务人员的二次分配，体现医务人员“体面”的收入。倘若医生的薪酬不是通过二次分配，而是根据医生所看的病人数量来决定，那么不管在公立医院、基层医疗机构，还是大城市、小城市，医生的知识价值和经验价值都是一致的，医生也不一定要依附在大型公立医院。当医生的人力成本提高了，医生多点执业更加便捷了，院长们就不会试图通过规模效应来扩张医院，而是根据成本效益来考虑开设多少专科和床位，建设什么样的平台，吸引什么样的医生。

最后，从切实推进分级诊疗制度建设的角度看。如果我们的医改是坚定不移地推行分级诊疗的，那不管是市场机制，不管医生价值的实现形式如何改变，就业模式如何改变；还是计划安排，各地政府把“到2017年，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”作为政绩指标来考核，从而大大提升了基层的服务能力，公立医院特别是大型公立医院都将面临很多的挑战。

当前，大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀。强烈对比下，突显了医疗资源配置的严重失衡，优质医疗资源难以发挥最佳效益，医疗质量、医疗安全、医疗服务难以得到很好保障，推高了医疗费用，加重了患者负担。分级诊疗不能只停留在口号上，在改变患者就医观念的同时，更应通过制度杠杆改变公立医院特别是大型公立医院的发展理念，让其在挑战中明确自身定位，并且付诸行动。