一、公立医院债务问题再现聚光灯下

2017年1月，安徽省人民政府办公厅发布《关于加强公立医院债务化解及管理工作的意见》，要求综合运用债券置换、财政补助、自筹资金、协商谈判、争取政策支持等多种途径，有效解决公立医院债务问题。这一政策可以视作对2015年2月安徽省在《深化卫生体制综合改革试点方案的通知》中“对于公立医院的长期债务纳入同级政府性债务统一管理，逐步化解”这一要求的跟进。而早在2014年，安徽省已经对其县级公立医院长期债务进行审计认定，并将其剥离为同级政府性债务。

安徽并不是首个着手处理公立医院历史债务问题的省份。上海在2011年就已经启动市级医院债务分批化解工作——2011年市财政安排资金77，192万元，2012年安排资金80，165万元，完成“十五”期间基本建设全部化债任务。

二、我国公立医院总体负债情况

公立医院近半基建与设备通过举债建设——从2015年中国卫生与计划生育统计年鉴来看，2014年底公立医院资产负债率高达46%。这意味着形成公立医院资产的每100元中，有46元来自举债，其他54元来自医院自身经营结余或财政投入。可见虽然政府多年前已提出“原则上公立医院不得举债建设”，但在实际操作层面该禁令收效甚微。历年来公立医院规模的扩张并不是靠医院自身收支结余的积累，而是靠向银行举债经营。

举债建设主要集中于地市级医院与县级医院——《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》中显示：截止2014年底，全国8677所政府办公立医院长期负债合计2，333亿元，其中地市以上医院占52%、县级医院占39%、区级医院占9%。

公立医院举债建设又带来后期运营压力——负债需要支付利息。按照中国银行1年至5年的贷款年利率4.75%来计算，公立医院每年需要为2，333亿元的长期负债支付111亿元的利息。沉重的利息负担必将成为公立医院改革的前行的阻力（正在推进中零差率改革又给公立医院收支平衡带来新的压力）。而如果公立医院难以偿还的到期债务与利息，又势必形成银行坏账，形成国有资产流失。

三、公立医院债务化解出路在何方

单纯依靠财政资金化解公立医院债务，在经济增速放缓的背景下对于大部分省份存在难度。这次安徽省提出债券置换、财政补助、自筹资金、协商谈判、争取政策支持等多种实现途径，简单来说可以概括为以下几种思路：

·通过公立医院自身管理与运营解决——自筹资金；

·通过债务转换和延期解决——债券置换，但债券到期时能否还本付息依然有赖于公立医院未来的自身管理与运营能力；

·通过债务豁免或部分豁免解决——财政补助与协商谈判。对于公立医院来说这是压力最小的方式，但如果不解决公立医院运营以及对应监控的问题，债务豁免后公立医院未来是否会继续陷入举债仍然是个问题。

提高公立医院的资产使用效率是化债的另一种方式。当前分级诊疗中医联体模式的推进亦有可能促进大型医疗设备在一定范围内的共享使用，有利于医院回收资金偿还债务。

四、公立医院改革中如何建立自身收支平衡能力

在任何变革中，新的核心能力的建立都是最关键的一步。

探索公立医院补偿机制改革是建立现代医院管理制度的重要内容，换而言之即为公立医院如何合理实现收支平衡。其中又包含两层关系：医院日常运营层面的收支平衡与基础设施建设（房屋与设备）的资金来源。

在公立医院能建立良性的财务管理与运营模式之前，零差率改革与药占比控制等改革手段都有可能是按下葫芦起来瓢。而公立医院的举债经营，最有可能的买单者仍然是地方财政。

放下昨天的包袱，为的是更好地走向明天。而以什么样的步伐走向明天，依旧是一个不可回避的问题。