年关”本来属于中国农历年。可是，公历2017年新年竟然成了中国医药人的年关。在年前圣诞节前后，CCTV连续曝光了药品、器械和耗材回扣泛滥的现象，剑指医生和医药代表。中国医药行业被CCTV掀起的“回扣”的拍岸大浪惊起，医药人抱团筑起的竹竿圩堤，轰然决口。

事实上，在整个2016年，一波又一波的反腐大潮涤荡着这个一向只顾埋头寻觅出路但对国家改革大势浑浑噩噩的行业。2016年末，在冬天即将来临之际，不少省份出台了新的医药反商业贿赂文件，并将聘请大量“福尔摩斯”，到医疗机构和医药企业明察暗访。各路谍战剧在医药行业上演。单单12月，就有30位医院院长被立案、逮捕、判刑。回望整年，数百医院院长和医生的腐败案进入司法阶段。多数腐败案都与药品、器械和耗材的回扣有关，当然也有不少案件中的回扣发生在医院的基建环节。

一、医药行业的“回扣毒瘤”，早已扩散

“吃回扣”的现象，一直都很盛行，每年需要劳烦各地卫生行政部门的纠风办和司法部门联合起来，进行“严厉打击”，竟然都无法加以遏制。在全国各地各行业都在大力反贪腐的风口浪尖之中，竟然还有不少医药人顶风作案，而且很多涉案人都顶着教授的头衔，着实令人啧啧称奇。

回扣盛行现象频发的前提是价格虚高，即医院的进货价明显高于竞争条件下的市场批发价。仅以药品为例，价格虚高的现象普遍存在。在2015年的“两会”上，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕称“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有”。

然而，韦飞燕炮轰的重点并不在于药价虚高，而在于回扣泛滥，以致药企并没有从虚高的药价中得利。她吐槽说，药企不是不想降药价，而是不敢降药价，因为药品从出厂到患者使用有一系列的中间环节，而医院和医生吃回扣是其中之一。

除了少数拥有独家神药的企业，大多数药企均必须以回扣促销量，这是医药行业内部众所周知的事实，即便对于普通百姓来说，也都是公开的秘密。可是，药企公然送回扣、医方公然吃回扣，在全世界都是违法的，在中国也不例外。于是，为了把回扣玩起来，药企都很累，必须八仙过海各显其能。有的拿学术会议等发票来充抵，有的依赖于多如牛毛的过票公司倒腾出现金，有的让无孔不入的“医药代表”打通关节，有的甚至还通过旅行社洗钱。

在2013年葛兰素史克公司高管行贿案中，有两大槽点至今令人印象深刻：其一，拥有英美高校博士学位的跨国公司高管们，竟然沦落到不得不整天与旅行社打交道，以便“弄出”现金才能从事“营销”；其二，他们涉案后在央视大吐其槽，称其自己及其公司其实并未从虚高的药价谋取比其国外同行更多的“暴利”，因为药价（或销售额）的“三成”都被用来打点“神仙”了。

至于“神仙”是谁，当初央视并未深究。于是，中国式商业贿赂案的特色呈现出来了，即只有行贿者，而受贿者无影无踪了。果然是“神仙”。

为了让“神仙”现出原形，央视竟然按捺了三年，而其记者竟然花费了8个月的时间进行暗访。实际上，“神仙”根本就不神，医药行业所有人都知道真相，只不过绝大多数再被问及真相的时候都顾左右而言他而已。即便是那些常常能在“两会”期间成功占领道德高地的医界院士们，也从来不愿意讲事实的真相说清楚、讲明白。

事实的真相很清楚，药价虚高是一个普遍存在的事实，而虚高药价中至少三成以各种方式流入了医院。在这里，纠缠于到底是一般而言的三成还是央视最新报道提及的四成，毫无意义。在这里，还需要说明的是，药品的故事，与器械、耗材的故事，具体的桥段或许有所不同，但戏码都属一类。

二、“回扣合法化”是否合法？

医生也好，院长也罢，公认“吃回扣”无论如何是非法的，举世皆然。一旦被抓住，咎由自取，毫无辩解的空间。医界微信大咖宋冬雷教授呼吁同道认清国家严打医疗腐败的大势，不要再做鸵鸟了。诚如斯言。

但是，即便是医界大咖们也不愿透露的事实是，很多医院的管理层并不贪腐，至少不会在药品回扣这类小节上栽跟头。但由于以药养医和药价虚高问题的体制根源盘根错节，难以撼动，导致回扣泛滥成灾，早就演变成为摁了葫芦起了瓢的态势，委实难以通过管理行为加以遏制。为了明哲保身，不少医院院长干脆不闻不问，一旦旗下医生东窗事发，就借口“少数人的行为”，敷衍塞责。

这些院长不够义气，《水浒传》没有读好，眼瞅着体制挖下的回扣大陷阱，不想出好法子带领众兄弟们绕过去，却让他们一味前冲，犹如南征方腊时的宋江和吴用。

其实，在药价虚高的情况下，“回扣合法化”的方式很多，最为常见的至少有如下四种途径：

第一，“公司慈善行为”，即医药公司“自愿”对医疗机构的各类活动给予大量资助，或者资助学术活动、“捐赠”设备、开展“融资服务”等等。

第二，医疗机构自己开设医药公司，从市场上以较低的市场批发价采购药品，然后按中标价向医疗机构配送，再将药品差价所带来的收入分配给医务人员。

第三，“外包”或“托管”模式：医疗机构将药房托管或外包给医药企业，医药企业按药品销售额的一定百分比向医疗机构还款。

这三个办法，都是医院的机构行为。一旦机构行为成为主导，医生个人行为的空间就会遭到压缩。当然，这三种机构行为既不是黑，但也不白，不少医院管理层心有余悸，不敢为之。但实际上，医药公司的“慈善行为”，无论是在国际上还是在国内，可谓无时不有，合法的途径不计其数。

医院自己办医药公司也在很多地方践行多年。不少民办医院，尽管已经拥有了医疗服务以及药品的自主定价权，但在公立医院一统天下的格局下，一切都要依照公立医院的潜规则行事，于是不能直接提供自主定价行为获取明明白白的收入，只能通过自办医药公司的方式，间接获取虚高价格下的“药品回扣”。

民办医院也要通过迂回的“回扣”方式，方能获取自己的收入，此等扭曲的行为，听起来如天方夜谭，但却是中国的真实故事。医院办公司这种迂回“回扣”的方式，对于公立医院的管理层来说，更具风险性。常在河边走，哪有不湿鞋的。哪怕是中小型医院，药品购销额上亿者都比比皆是，因此哪怕是其很小的一个百分比，都会对管理层达成自己的“小目标”构成不小的诱惑。

如果以上三种机构行为，都令医院的管理层感到怕怕的，那么其实还可以诉诸政府行为。众所周知，虚高药价的制定，在目前的体制中，主要源自省级药品集中招标。在有关药品回扣问题的一次大调查中，绝大多数医生都认为，药品回扣的体制根源在于药品集中招标。

这样的认识尽管有欠深入细致，但尚属一目了然。就公立医院和民办非营利性医院而言，其用药范围和进货价，都由药品集中招标制度定下来。政府主导的药品集中招标把药品的法定进货价定高了，自然就留下了“议价空间”，而政府主导的“二次议价”，当然不能算是“回扣的合法化”了。

三、“二次议价”合法化的奇葩之路

既然有“二次议价”，自然就有“一次议价”，而“一次议价”就是药品集中招标的游戏内容。在政府主导的“一次议价”之后，政府就三令五申，禁止医疗机构与医药企业“二次议价”。这一禁止令看起来百分比合乎天理。本来，既然政府组织了集中招标，甚至美其名曰“药品集中招标采购”，那么中标价就有了一定的法定意味，医院在进货时就应该执行中标价了，岂有“二次议价”之理？如果让“二次议价”合法，那么“一次议价”岂不成为累赘？

不过，政府禁止令禁而不止的现象，并不罕见，这类现象的背后，是各有各的花样。“二次议价禁止令”也是如此。

在详解“二次议价”之前，先搞明白“一次定价”为什么还无法遏制药价虚高。这其实由更深层的价格管制因素所决定。由于政府对医疗服务实施低价管制，医疗机构唯有多卖药才能维持运营；由于政府进一步实施药品加价率管制，医疗机构唯有卖贵药才能维持运营。既然既有的体制因素在医疗供给侧造就了如此的激励结构，药价虚高的现象也就是必然的现象。药品集中招标的评标专家们都来自医疗机构，他们并不傻，如果按照政府的政绩要求，把药品价格的水分统统挤干，自己也好，自己所属的机构也罢，都会立马杯具。

这就是说，在药品集中招标主导的“一次议价”之后，药价虚高的现象依然比比皆是。难道药企们都能把自己的产品经过政府主导的药品集中招标制度堂而皇之地高价卖给公立医院吗？如此一来，药企投资人们岂不要乐疯了？老百姓们赶快去股市中争相当医药企业的股东啊，为什么都要死命买房子当房奴呢？

无论是投资大咖还是炒股小民都没有疯，因为药企根本不可能从虚高的药价中赚得暴利。不仅无法赚暴利，药企其实都很累，都需想方设法开辟各种渠道，将虚高药价下的利益转入医院。既然“一次议价”之后虚高药价下的利益空间是一种客观存在，“二次议价”就必然是一种客观现象，那是一道禁止令所无法遏制的。

当然，在禁止令下，医生和医疗机构“二次议价”的行为依然是非法的，无论议价后的差价收益归医院全体员工还是被某些人暗中截取。然而，政府主导的“二次议价”，那就另当别论了。

政府主导型“二次议价”，即地方政府设立专门机构或组织专人，在省中标价之下，与药企“二次议价”，对很多中标的药品侃下25-30%的空间，然后以议价后的低价向医疗机构配送，而医疗机构依然以虚高的中标价为基础进行销售，要么加价15%，要么加价0%，这取决于药品零差率政策是否实施。

“政府主导型二次议价”，早在2005年就飘然而至，那就是当年风光一时的闵行模式。想当年，时任上海市闵行区卫生局党委书记、局长许速推进药改，在市中标价（上海市为省级行政单位）的基础上，由区卫生局与医药企业进行“二次遴选”，实行“一药一品一规一配送”。由区卫生局选定的配送企业（上海医药）与区卫生局协议结算额，医疗机构（主要是区卫生局下属的社区卫生服务机构）的药品销售价格依然受制于加成率管制，即在中标价的基础上加成15%（后来在新政策下慢慢改为零加成）。医疗机构的药品收入全额上缴区财政专户，由政府与企业统一结算货款。在医疗机构药品销售价与二次遴选结算价之间的收益，由区卫生局“评劳模、选先进、发奖金”，最终颁发给医疗机构。

闵行模式受到不少医改专家的推崇，冠之以“供应链管理”的美名。但闵行模式的适用范围着实有限，仅限于该区，即便后来许速升任上海市医改办副主任，闵行模式也没有变成上海模式。这其中的奥妙其实并不难解。一旦省级政府（上海市）在“一次议价”时就采用下级政府（闵行区）建立的“模式”，“二次遴选”的空间就会瞬间消弭于无形，哪里还会有什么“供应链管理”？哪里还会有从中挤出的“第三方利润源”呢？

到了2010年，芜湖模式又飘然而至。这一次，“二次遴选”的主体不再是卫生局，而是市政府专门设立的药品管理中心。该机构在安徽省药品中标价的基础上，进行集中采购和集中配送，中标的配送企业必须将药品销售额25-30%，以诸如“药品供应链增值服务费”的名义，支付给药管中心，而市政府则将此笔资金，以“评劳模、选先进、发奖金”的方式补偿给医院。

无论如何灵动，无论如何冠名，无论如何论证，“二次遴选”就是政府一再禁止的“二次议价”。2010年，原卫生部下发了64号文，再次严禁二次议价。时光荏苒，斗转星移，物是人非。到了2013年，三明模式又飘然而至。市政府在医改劳模詹积富的主政下，在福建省中标价的基础上，进行“二次遴选”，集中采购。

三明模式较新的内容，是让公立医院以“二次遴选”后确定的价格采购药品，并实行零差率销售，这样使得药价实质性降低。为了让公立医院保持工作的积极性，三明模式突破了地级市政府对医疗服务的定价权限制，把很多医疗服务项目的价格加以提高，同时还允许医院与药企进行“三次遴选”，进一步压低采购价并且留取实际采购价与“二次遴选价”之间的价差收益。当然，由于“二次遴选”已经压低了药价，“三次遴选”给医院带来的利益空间，已经不大了。

现在，三明模式已经从当年的飘然而至变成了灵动神州，而詹积富也步上了当年医改明星许速的后尘，并且更为高光，入主福建省医保办。

然而，无论回扣以何种方式如何“合法化”，药价虚高早已是毒瘤，并且已经扩散了。医疗反腐大潮冲击着医生，也冲击着公立医院的管理层。继续当鸵鸟，前途必定悲催。在既有的“回扣合法化”框框内辗转腾挪，也终究难脱困境。如何将药品从医院的收入中心转变为成本中心，如何让医疗机构及其医务人员能从为患者选取高性价比药品的行为获益良多，单靠一波又一波行政管控措施的强化是无济于事的。通过医保支付制度改革重构激励机制，才是正道，也是医院院长走出悲催困境的唯一之路。

对医保支付制度改革依然心存疑虑、抱怨连连、被动应付的医院管理层，注定将在悲催的道路上继续蹒跚而行。唯有以积极主动的行动，在医保支付改革的大潮中改善管理，尤其是将新医保支付方式中的按疾病诊断组付费模式（DRG-based payment）改造为医院财务、运营和战略管理的新工具，公立医院的运营才能走上新的康庄大道。关于这一点，篇幅所限，笔者已在其他文章中有所论及，之后还会择机进一步另文详述。

自2009年算起，医改历经八年未见明显功效。抗战已经从8年改为14年了，估计医改成功也需要14年，毕竟医改所遭遇的阻挠力量，顽抗度是不亚于小鬼子的。