我在11月28日和30日推出两篇文章，讨论了医改的公益性。可是，确立了公益性的具体意涵或目标还不够，问题是通过何种方式来达成目标。落实医疗事业的公益性，并且推动医疗机构开展众多有益于公众的活动，关键在于建立一整套制度，让医务人员们既能获取合理的收入又能以符合公众利益的方式行事。

要实现这一目标，只要修好五条大道，就可到达终点。

第一大道：走向全民医疗保险，让所有老百姓都能看得起病，解决“看病贵”的问题。

要让老百姓看得起病，关键不在于公立医疗机构是不是廉价运营，而是要完善医疗保障体系，让所有的老百姓都参加医疗保险，并让医保机构成为医药费用的主要埋单者。道理很简单，如果老百姓医药费用的大部分由医保机构来支付，那么“看病贵”的问题自然就会得到解决。

具体来说，这条大道有三个路标：

1、拓展基本医疗保障体系的覆盖面，以确保绝大多数老百姓（90%以上）都能参加至少一种公立医疗保险，甚至也可以考虑建立全民公费医疗制度。

2、提高公立医疗保险或全民公费医疗的支付水平，争取达到医药费用的80%上下。

3、 医保机构提高管理水平，促使医疗机构为参保者选择性价比高的服务路线；即便实行全民公费医疗制度，也可以推进公共契约制度的形成。

事实上，全民医保已经成为新医改的分目标之一，而且全民医保已经走上了正轨。今后的任务是不断完善医保制度的细节，改善医疗保障的服务。目前，中国全民医保体系的主要问题在于碎片化，而医保改革之道在于去碎片化。医保去碎片化的可行之道就是推进全民公费医疗，具体细节，笔者将另文详述。

第二大道：降低医药费用，让百姓看病治病更可负担，使医保基金的支付更可持续。

很显然，光有医保体系是不够了，医药费用不合理的快速增长之势必须得到遏制。否则，医保基金作为民众的看病救命钱就会快速流失。

目前，公立医院的药价虚高是全国范围内都是一个普遍的现象，这是一个大的问题。同一家公司的药品，公立医院的进货价大多远比市场批发价高。公立医院以药养医和药价虚高的根源在于政府所实施的价格管制，尤其是对医疗服务价格进行的管制。（参见“顾昕”公众号10月24日的文章）

政府规定公立医院药品出售只能加价15%或实施零加成政策，其立意初衷是让公立医院不要在药品上赚取暴利，似乎能给老百姓和医保基金带来好处。但是，这一管制带来的后果就是公立医院在药品采购环节中尽量就高不就低。政府实施很久的药品集中招标制度以及最新出炉的两票制，都治标不治本，无法解决药价虚高的问题。

如果不解决药价虚高这一问题，即便落实了全民医保，医保基金也会不堪重负，全民医保所带来的“公益性”也就无法落实。要遏制公立医院的药价虚高，其实很简单，必须废除一切形式的价格管制，具体可采用如下三项措施。这也是第二条大道的三个路标：

1、医保机构确立医保药品的医保支付价以及参保者的自付价。

2、允许医疗机构自主与医药企业展开谈判，自主采购。

3、 允许医疗机构自主确定药品加成率，即自主确定药品价格。

这一政策组合有如下好处：

1、医疗机构积极性提高：所有医疗机构可以通过自主的努力，以合理合法、公开透明的方式从医药流通环节中获取更多收入。

2、 医保支付价和参保者自付价确定之后，即便医院所定的最终销售价格超过医保支付价+参保者自付价之和，多收的金额也仅对非参保者才适用。对于广大参保者来说，药费已经确定，因此医院为药品自主定价不会影响其福祉。这样可以有效促进医保体系的全民覆盖，因为非参保者被迫将要支付较高的药费。

3、 缓解商业贿赂：医疗机构有积极性从市场上采购性价比高的药品。药品购销差额是属于医疗机构所有员工的收入；如果负责药品采购的工作人员不认真“砍价”并企图暗中“吃回扣”，他们将遭到其同事和管理者的有力督察。医疗反腐的重担，无需各地纠风办和司法部门肩挑了。

第三大道：让医疗机构自主发展，增加医疗服务有效供给，切实缓解“看病难”。

医疗服务供给在很多地区短缺的问题不解决，“看病难”的问题无法缓解，公益性也就无从谈起。

要增加医疗服务的供给，必须两条腿走路，其一是鼓励社会资本进入医疗服务领域，形成多元化办医的格局；其二是推进公立医疗机构的改革，提高其运营效率。

要迈开双腿走路，最为关键的是打破公立医疗机构行政化的组织和制度架构，按照“政事分开、管办分开”的原则，推进公立医疗机构的法人化，引入市场竞争机制。

“政事分开、管办分开”的原则，早已载入党的十七大报告，并且在2009年国家新医改方案文件多次得到重申，在党的十八届三中全会的决议中，又提出了公立医院去行政化的原则。

但是，党的改革精神在各地的改革实践中竟然未得到切切实实的落实。其根本原因，在于卫生行政部门对“管办分开”和“去行政化”原则的战略意义缺乏应有的认识和理解。新医改的去行政化原则不落实，民营和公立医疗机构的发展都将受到行政化的挤压。

因此，医疗供给侧改革这条大道有六个路标：

1、打破阻碍社会资本进入医疗领域的种种“玻璃门”，落实办医多样化。

2、切实落实“政事分开、管办分开”的原则，让公立医疗机构与卫生行政部门脱离上下级关系，推进公立医疗机构法人化。

3、切实完善公立医疗机构的法人治理结构，让利益相关者（尤其是医务人员的代表和公众代表）进入理事会和监事会。

4、建立公立医疗机构出资人制度，在必要的情况下组建公立医疗机构管理机构，代表政府扮演出资人的角色。（新组建的公立医疗机构管理机构不能隶属于卫生行政部门，否则卫生行政部门的身份就会从公立医疗机构的“爸爸”变成“叔叔”。）

5、探索公立医疗机构理事会中政府理事和公众理事的选任制度，确保各类理事与监事选任的公开透明性。

6、探索公立医疗机构的社会问责制，明确理事与监事对医疗机构管理层的监督职责，并且在管理层出现社会不端行为（尤其是腐败行为）时的辞职规范。

第四大道：公共财政为全社会购买公益性服务，建立政府增进公益性的新机制。

医疗卫生领域中有一些能为全社会的民众带来好处但却不可能向民众收费的服务项目，例如，有些服务的具体受益者无法确定，例如传染病防治；有些服务有巨大而且长远的正外部性，例如新型医药技术的研发和推广。对于这些具有很强公益性的服务项目，可以通过政府购买服务的方式，为民众提供。

换言之，政府可以通过公共财政建立一个公益性服务项目的市场机制，各种类型的医疗卫生服务机构都应该在公平的游戏规则下竞争来自政府的服务合同。

各地在政府购买服务的新机制建设上，尚没有迈开大步。关键的原因在于，各地还停留在以往旧体制的死胡同之中，即在卫生行政体系内部运用行政力量来管理公立医疗机构的财务。无论是公共卫生项目，还是基本设施建设，还是重大的学科建设，各地都习惯于沿用行政性的事业费拨款模式，将有限的公共财政资金在缺乏公平竞争的制度中拨给了很多效率不高的服务提供者。

新医改的推进，要求政府转变职能，建立新的机制。然而，“建机制”的落实，需要全新公共管理理念的普及。例如，基于促进公益性的考量，公共财政给予医疗机构一定的补贴，俗称“补供方”，是应该的，但是公共财政补供方的对象不应该限于公立医疗机构，而应该扩大到能满足政府设定的公益性目标的所有医疗机构。

因此，这条大道有五个路标：

1、建立政府购买服务的新机制，对各种类型的购买对象设定一视同仁的游戏规则。

2、面向个人的公共卫生服务，例如计划免疫、妇幼保健以及特殊的医疗卫生服务（例如各类筛查），可以发放代金券，让受益者自主选择服务提供者。

3、原有的公立医疗机构事业费没有必要增加，即没有必要“养人”。

4、可以“养事”，但专项基金的配置应坚持竞争性和开放性。

5、保持政府购买服务的公开透明性

第五大道：推动全员劳动合同制，提高医务人员的待遇和工作积极性

如果不能有效调动医护人员的积极性，“医疗事业的公益性”就是一句废话、空话和套话。各国尤其是中国的经验和教训都证明，以行政机构的人事制度（或“准公务员制度”）来管理医疗机构中的医务人员，是不可能取得成功的。

要调动医护人员的积极性，唯一的办法就是引入劳动力市场机制和人力资源管理的理念和制度，让医师成为自由执业者，让院长成为职业经理人。一旦切实推行了全员劳动合同制并充分实现养老社会化，所有类型的医疗机构将在一个公平的环境中开展公平的竞争。

因此，这条大道有五个路标：

1、切实落实公立医疗机构的用人自主权，由医疗机构自己定岗定编，淡化并逐步取消对公立医疗机构的行政性人事编制管理。

2、推动全员劳动合同制，在管理人员和业务骨干中通过聘任合同来探索年薪制。

3、通过劳动合同制的实施，推动医师的“多点执业”，实现医务人员的自由流动。

4、采取“老人老办法、新人新办法、中人中办法”的措施，稳步推动行政化事业单位人事制度向法人化公立机构人力资源管理的转型。所有新人都没有编制，这样的改革很难说有什么阻力，所欠缺的是政府的改革理念和决断。

5、政府（通过现有的老干部管理机构）全盘接管公立医疗机构所有离退休人员的养老和其他待遇，让离退休人员与原有的医疗机构脱离任何行政关系，充分实现养老保障的社会化。

唯有政府在这五条大道上大力推进改革，让市场机制在医疗资源配置和医疗机构运营商发挥决定性作用，中国医改的公益性目标才能实现。市场机制与公益性绝不矛盾；如果市场运行有损于公益性，那是缘于市场机制没有搞对。中国医改的公益性目标，既是理想的，也是现实的。

不搞明白这一点，迷信行政机制一统天下的短期好处，必将陷入走火入魔的境地。如果政府的诸多部门像老佛爷爱惜自己的指甲盖一样，仅仅握住手中不应拥有的权力不放，对医疗机构的运行继续施加诸多不当的管制，中国医疗卫生事业的公益性大门就永远无法开启。

（此文原稿发表在《东方早报》2016年12月20日，原标题：中国医改的理想现实主义：五条大道）