2017年，公立医院取消药品加成将大面积推广，这家县医院面临困境颇具代表性，而作为医改试点城市，该地禁止医院二次议价的政策动向值得关注，这将会是一个被推广的地方试点吗？

时至年底，不少医院都在做2016年的总结，谋划第二年的计划，但这几天江苏某县级医院的院长刘方却坐卧难安。

刘方是一位担任了10多年全国百强县级医院的院长，管理经验丰富，管理理念被业内认可，但今年的这个时候却比过去的任何一年都让他觉得无比焦虑。最近，他刚刚得到消息，“2017年，该市将全面禁止二次议价”，作为地处该市的县医院，当然也面临被禁止二次议价。之前取消了药品加成，现在又要禁止二次议价，未来医院怎么活?银行的2亿贷款如何还?

央视三板斧：医院要勒紧裤腰带

央视12月24日播出新闻《高回扣下的高药价》节目，刘方，认为事情绝没有大家想象的那么简单。曾经也有曝光医生吃回扣的问题，但央媒这次如此下工夫、历时如此之长、指出如此尖锐的问题，刘方判断：束紧裤腰带的日子就要到了。

果不其然，25日的焦点访谈开始报道“向高价医疗耗材说不”，26日的焦点访谈又报道“三医联动”向医疗痼疾开刀。连续三天三板斧扔出来，让刘方对自己的判断更加确定。在医院管理层会议上，刘方道出了自己的困惑，希望全院管理干部吃透政策，提前做好谋划，以应对来年的经营危机。

刘方的担心并不是空穴来风。刘方所在县级医院是一所床位数超过1000张的三级综合医院。时间回到2008年，老院区已远远不能满足发展需要，开建新院区时政府只划了一块地，至于资金问题就只能医院想办法。三年后，一座花费8个亿的新医院终于拔地而起。政府果然没有拨付一分钱，医院全靠自己经营慢慢还债。2011年新医院建成后的两年，经济效益显著，还贷按照刘方预想的计划进行。

2013年8月份开始，江苏省在15家县立医院试点取消药品加成的基础上，全面推进县级公立医院改革。2014年2月，该院取消药品加成，实行零差价销售，按照之前的估算，医院因此一项损失至少3000万，至此医院的经济效益出现下滑趋势，还贷步伐降缓。在刘方看来，这三千万是“响当当”的真金白银，是纯利润，却被一纸政策给取消了。与此同时，地方政府许诺拨付的补偿资金却迟迟不到位。

医疗服务费：涨价难！

至于提高服务收费，刘方认为县医院不可能轻松涨上去。

提高服务收费主要体现在提高挂号费和医疗服务费两个方面，提高挂号费对医院的经济补偿微乎其微，大部分压力自然集中在医疗服务费上。而要提高医疗服务收费需要考虑的是县级医院能不能真正提高服务质量，满足居民对医疗服务的需求。但是，县级医院对人才吸引力不大，医院招不来、留不住的窘境已十分明显，医护人员超负荷工作也是不争的事实，难以有充足的人力资源来提升医疗服务质量。如果一味地为了补偿取消药品加成对医院带来的损失而提高服务收费，反而有可能进一步激化医患矛盾。

因此，该院提高的服务收费项目十分有限，连降低大型设备检查费用都无法弥补，更别提补偿取消药品加成的空白了。

据刘方了解，自该政策执行以来，在江苏常州、泰州、淮安等地的医院，无论是市三级医院，还是县二级医院，有不少出现了经营亏损的现象。这些医院要么靠贷款度日，要么靠政府拨款。

对于刘方来说，全国县级百强医院的名头不是白来的，勉强做到盈利还贷。但到了2016年年末，刘方担忧和顾虑又增加了。

晴天霹雳：二次议价要被禁止了

据当地的行政部门透露，来年全市将杜绝药品“二次议价”现象。医院如今仍然有建新医院的2亿元贷款未还，2017年医院如何盈利让他摸不着道道。

当初取消药品加成时，各家医院为了减少损失，纷纷出现了和药品生产厂家二次谈判的现象，以抵消取消加成带来的损失。虽然相关行政主管部门不允许，但是因为考虑到经营实际情况，也就睁一只眼闭一只眼，没有太多的干预。而从2017年开始，该地级市要出台相关政策禁止二次议价，也就是说再进行议价就是违规行为，医院还能怎么盈利? 2亿元的贷款及利息如何偿还?再加上可能要推行的医疗器械集中采购造成的损失，医院会更加举步维艰。

还有一件在医务人员看来的喜事，但刘方怎么也高兴不起来。那就是接到上级的通知，明年全院职工人均工资将涨400余元。给大家涨工资原本好事，但是这钱得从医院的经营里挤。刘方哭笑不得，在医院经济效益最好的时候，相关行政主管设下人力成本总支出的限制，有钱发不下来；如今医院经营难以为继，却被强制要涨工资，钱从哪里来?

刘方院长当下的烦恼代表了业内不少同行的心声。江苏省作为四个医改试点省份之一，各项举措被强力推进，一系列的问题却仍旧没有得到有力的解决：药品加成被取消、大型检查费用降低、服务收费提不上来、财政补贴难到位，创收空间被无限制压缩，医院债务一时化解无门，人力资源成本大幅提高，面对医院经营亏损，每一位医院管理者痛心疾首，却又无能为力。在做了种种改革之后，群众看病就医的困难也并没有比其他省份得到显著的改善。

医改是一项世界性难题。在新医改推行过程中，想要寻求多方共赢并不是简单之事。医院的持续良性发展是医改的基本，如果不进行科学的顶层设计，一味的降低医院收入，却不进行有效的投入，那么到最后医院经营无门，仅存的医疗体系被破坏，基本的生存之道被截断，那么大规模医院亏损造成的后果将更加严重!

（注：本文中刘方为化名）