医生书写病历潦草随意酷似“天书”时有所闻，几乎成为一种职业标签。如今，“天书病历”将走入历史而成为“古董”。今年4月以来，宁波市鄞州区基层医疗机构已经全面实施门诊电子病历。

医生花在病历书写上的时间减少；患者复诊时只需带上医保卡，医生就能调阅到既往就诊信息；患者如有需要可随时打印自己的就诊信息……电子病历带来的好处多多。

患者看得明白

“现在这个病历交关赞啦。”家住五乡镇的王女士看到电脑上的病历竖起了大拇指。打开王女士的电子病历，记者好像看见了一个浓缩版的个人健康史：年龄57岁，无过敏史、无糖尿病史、无手术外伤、血压偏高……就连王女士看过几次病，因为什么看病都写得清清楚楚。

▲电子病历让患者对自己的病情和治疗一目了然。

“你看看，这用药写得清清楚楚，再也不用猜医生给我开了啥药。”王女士说，她还有慢性病，需要定期去医院复查。时间一长，积累下好多病历和检查结果，“去医院复诊全部要带上，一旦忘了或者丢了，医生又要重新问，耽误不少时间。现在只需要电子病历卡一刷就行了。”

当病人转诊时，电子病历会自动上传到平台，就诊信息、各项检查结果等一目了然，医生不需要再打电话一一说明。截至目前，全区基层医疗机构门诊电子病历数达295.9万份，使用率67.6%（不含服务站）。

医生用着顺手

鄞州三院门诊办主任沈俊海介绍，医院4月份门诊电子病历使用率仅58%，11月使用率已高达95.5%。沈俊海坦言，医院所有门诊科室全面实行电子病历，刚开始推行电子病历时，遇到过困难。

在电子病历推行过程中，很多人如鄞州三院骨科的庄凌峰医生一样经历了从难到易的转变，还有少数老医生对电子病例的使用还有畏难情绪。“电子病历肯定是一个趋势，需要慢慢适应。面对电子病历在推广中遇到的难点，医院也逐步进行解决。”沈俊海说，对于少数无法熟练掌握电脑技术的老专家、老教授，同科室的年轻医生会手把手反复教学，根据不同情况给他们安装好病历模板及配置手写板。而鄞州二院还为部分无法使用电子病历的老专家、老教授配备了助手，协助录入电子病历，将电子病历这块“硬骨头”啃下来。

为了顺利推进门诊电子病历的实施，区卫计局专门组织基层医疗机构的医务人员进行操作培训，通过推行病历模板的方式，逐步规范门诊电子病历书写，还推出了“必填写控制软件”，只有书写完整的门诊病历才能被保存，进一步保证了病历的完整性。

在推行电子病历的过程中，每家医院针对性地制定了相应的病历模板。据了解，电子病历推行以来，医院已经制作了上千套模板满足医生诊治不同疾患的需求，并且电子病历的模板质量还在不断的增加完善。

▲鄞州三院儿科门诊的医生接诊后将在电脑里输入对患者的处理意见。

使用还有监督

今年6月起，鄞州三院印发了《门诊电子病历质量管理与考核暂行办法》，修订完善了《鄞州三院门（急）诊电子病历书写质量评估标准》，调整了门诊病历质控小组及检查方法，通过每月对出诊医生的电子病历进行每人10份的随机抽查，予以质量点评，发现问题进行沟通，提出整改要求，每月考核结果与个人奖励性绩效挂钩。

“如今，医院门诊电子病历使用率逐月上升、病历质量也逐月提高，传统的纸质病历基本已被电子病历所取代。”记者从考核结果上看到，11月份，鄞州三院随机抽查了门诊医生书写的电子病历775份，优秀及合格率达95.5%。 　

五乡镇卫生院根据省里门诊电子病历检查评分的相关标准对医生书写的电子病历进行质量考核的这一套管理办法的实施，五乡镇卫生院的电子病历使用率从15%提升到了88%，合格率和优秀率也在不断的提升。

翁红飞告诉记者，区卫计局近期推出了门诊电子病历点评软件，质控管理人员可通过区域卫生信息平台实施对门诊电子病历的随机抽查和点评，点评结果可直接反馈给医生本人，并实施医院内部和区级病历质控中心两级点评制度，以确保门诊电子病历的质量。 　

“门诊电子病历点评软件已经在试点医院顺利应用，下周将陆续覆盖基层医疗机构。”翁红飞介绍，原来区卫计局想要抽查基层医疗机构医生的门诊病历比较被动，“我们要去医院找病人，再随机抽查。现在只要打开电脑进入区域卫生信息平台，可设置不同查询条件随机抽查全区所有的门诊电子病历，不仅更具客观性，还更具主动性。”

据悉，区划调整后的新鄞州，将继续推进医疗机构门诊电子病历的应用和质量提升工作，并将覆盖至全区的社区卫生服务站。