最近一段时间，广东许多朋友反映，社会办医政策中频频提及的“允许兼职医生开诊所”等细节在落地过程中遭遇架空。

尽管改革的文件是从省里发布，但当办医者向市区级申请办医的时候，得到的反馈是：市里面还没有出台相关的细则。从2015年6月到现在，事情似乎不了了之了。

最痛心的是玻璃门和弹簧门又来了！

事实上，社会办医仅仅是在资本层面拿到了许可令和欢迎令，其他事关医院落地条件都没有完全打通。无论是开办医院，还是开办诊所，必要的条件包括：资本的准入，优惠的融资条件，平等竞争人才的机会，平等竞争医疗资质的机会，透明和合理的审批过程，平等获得学术地位和科研的机会。我们接下来一一为大家梳理办医的这些玻璃门、弹簧门。

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医疗机构资质审批存在“鸡生蛋、蛋生鸡”的问题。在执业许可审批方面，许多地方申请医疗机构执业许可证需要先期获得用地批准，而申请卫生用地则需要先期获得医疗机构执业许可证［1］。同时，审批流程冗长复杂，自建医院的时间成本至少要5～6年，增加了办医的负担和成本。

另外，1994年颁布的《医疗机构管理条例》及其细则在市场十几年变化的过程当中已经滞后。比如，当全科医学逐渐提上日程的时候，想办一家全科诊所，但会发现这样的医疗机构类型设置并不存在。

配套颁发的《医疗机构基本标准》对医院和诊所的内部设置被设定得事无巨细，人员设备、面积大小，甚至包括痰盂或痰杯。这个基本标准也常常成为拒绝审批的理由。而经过十几年变化，人们的生活习惯和日常基础设备已经发生了太多变化，比如几乎可以不用暖水瓶了，因为有饮水机。特别面积大小这一项，以诊所为例，既能符合规划的距离要求，又能符合面积要求的场地，寥寥无几，选址成为办医者最头疼的环节。

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卫生区域规划不合理，常常以数量、距离为理由，拒绝申请办医者。比如，在多少米之内不可以开办诊所、医院。在国际上，专业医生通常可以在居民区、写字楼开诊所，而在我国却不行。在消防、环评、人防等程序方面，存在信息不透明等问题，导致办医者常常返工。

同时，卫生区域规划5年调整一次，而且存在信息不公开、不透明的问题，审批权力把握在个人手里，一定程度上形成了寻租空间。我们也了解到，早期，医疗机构资质非常轻易地发给了很多非医疗背景、却有社会关系的人士，反而医生办理执照非常困难，倒卖批文的现象存在。

在用地层面，民营医院基本上没法按照公立医院的标准取得自己的土地。民营医院购买的土地一般按照商业用地，用水、用电、用气的价格都高出一截。许多民营医院选择了长期租赁的形式，或者尝试失败风险更高的公立医院改制。虽然近年来，政策支持非营利性医院可以享受划拨土地政策，但到了地方层面落地的时候各有千秋。

不少地方对所建医疗机构有容积率要求，超过容积率就需要补交土地出让金，增加社会办医的成本［2］。

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在融资层面，很多医院都不同程度反映了融资难的问题。比如，在经营医院的十六年里，阿迪娅眼科医院贷款只贷了40万。按照我国《担保法》和《物权法》的相关规定，社会办医疗机构土地和财产均不得抵押。这在很大程度上限制了社会办医疗机构筹资渠道［3］。

在技术方面，我国医疗技术实行分类管理，比如三级医院可以用什么技术，二级医院可以用什么技术。很多社会办医只是在规模上按级别分为三级、二级、一级医院，但并没有进行级别评审，导致医院在技术应用上出现难题。

同样的问题也出现在规范化培训方面。目前，全国住院医师规范化培训的资质只有公立三甲医院，可以在全国范围内招收住院医师。虽然很多医院具有省级规范化培训的资质，但只能在本省范围内招生，无法吸引外地优秀的医学生。

同时，优秀的人才依然通过行政化的手段，例如编制问题，被牢牢锁定在公立医院。公立医院在人才聚拢上，有天然的优势。

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医保审批的周期长，调研过程中了解到，很多地区要求医院服务1年以上才能审批医保资质，但对医院来说，没有医保资质，获取病源的困难非常大，相当于要赔本熬一年，这也是一个“鸡生蛋、蛋生鸡”的问题。

此外，医保的审批资质只对单体医院，对一家扩张连锁医院的公司来说，增加了资金投入成本和时间投入成本。比如，一家公司想新开10家医院，而这10家医院不可能在同一年开，假如1年开1家，那么每家医院都要等待1年以后上，才能拿到医保资质。换句话说，这家公司旗下的医院想要完全正常运营的话，单就医保资质就要花10年时间，而没有医保资质，患者是不会去这家医院看病的。这样看来，这家企业亏本运营的时间合计就会超过10年。

医保没有实现公平对待、动态管理，常常是每隔几年放闸一次。以北京为例，北京市在2003～2004年左右批准了第一批民营医院医保资质。2008年左右，北京又开放了一批民营医院医保资质。至此之后连续6年，北京医保资质都没有向社会办医开放。2014年的数据显示，在医保定点资质方面，民营医院有143家医院属于城镇基本医保定点或新农合定点机构(占40.3%)，212家未获得医保定点资质(占59.7%)；公立医院有209家医院属于医保定点机构(占95%)，仅11家未获得医保定点资质(占5%)。随着2015年社会办医文件要求，2015年8初，北京又放开一批医保定点医院，277家医院中，社区卫生机构和养老机构内设医疗机构共有202家，73家为民营医院。

同时，一些医保申请条件违背了医院根据市场需求发展的规律。比如，医保审批的前置条件是所有资质医务人员的信息，达到医生护士比、床护比、住院量等要求。但实际上，在全民医保体系建立的大背景下，没有医保资质就意味着门庭冷清，也就没有业务量。另外，新开医院、特别是综合医院，在没有任何市场需求和业务的情况下就招聘全医生，一是极大增加了医院的运营成本，二是科室限制，不利于医生的成长。

很多办医者建议，一旦医院的执业资质被批准，就应该有同等进入医保的机会，并接受医保的监督和管理，防止过度医疗，而这也是台湾等地区的做法。

另外，在异地就医方面，医保的报销比例太少，影响了患者就医的自由选择。

一位办医者还向笔者感慨，即便医保向民营医院开放，但由于公立医院的垄断地位，加上来自政府的直接投入、间接投入、专项投入，民营医院依然会非常艰难，很难在财务上有更多盈余。

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医疗服务价格改革方案到了地方被“架空”。比如，国家发改委2014年医疗服务价格改革指导意见放开了非营利性医院自主定价，但很多省份到了市级层面还没有同步执行，医院属于属地化管理，改革方案没有落地。

此外，虽然社会办的非营利性和营利性医院虽然可以自主定价，但是由于公立医院处于强势地位，民营医院的价格选择只能选择与公立医院持平，或者比公立医院更低。

同时，物价部门价格更新缓慢，而且存在管理的歧视。比如，某一项公立和民营普遍都在做的新技术，物价部门的目录没有更新，公立医院可打包在某个项目里做。但民营医院只要做了，就有可能被物价部门查到。

最后，公立医院改革过程中，主管部门同步进行医保和价格改革，但并没有从医疗服务行业的角度出发制定政策。

公立医院医疗服务价格的理念是腾笼换鸟，实行药品价格零差率、提高医疗服务价格、提高的医疗服务价格由医保承担。但实际管理过程中，医保既是公立医院的支付方，也是民营医院的支付方。很多民营医院被要求，只有证明药品价格和公立医院集中招标采购的中标价（也就是公立医院医院零差率价格、进价和售价）相同，医保才能按照提高后的医疗服务价格给其报销。刚才我们也说过，民营医院的药品采购价格普遍低于公立医院，以此获得微薄利润。前述医保支付对民营医院的要求，不仅粗暴干涉了医院的内部管理，还导致了医保支付标准不同。