郑州大学第一附属医院规模巨大

“因为发展了，好与不好都会有争议。”

面对记者的采访，郑州大学第一附属医院（下称“郑大一附院”）医务处处长苟建军这样说道。

最近，拥有7000 张床位，被媒体称为“全球最大医院”的郑大一附院，因公布2014 年营收情况而引来各界高度关注，甚至诸多非议。这家公立三级甲等医院在2014 年实现营收75.21 亿元，而外界有评论说，在这一喜人数字的背后是患者付出的高昂医药费，有河南本地媒体更戏言，郑大一附院75 亿的营收让河南人“肝儿疼”。

在6 年时间里，郑大一附院的营收额如何从6 亿元增长到如今的75 亿元？其背后又折射出了河南省医疗资源怎样的现状？

床位7000张，全国第一；日门诊量最高达21600人次，为河南同类医院的4倍。

公开资料显示，郑大一附院从2008年的6.8亿元营收，迅速增至2013年的60亿元，2014年又飙升至75亿元。总营收位居河南省医疗行业第一，仅仅用了6年时间，与排名第二的河南省人民医院45.8亿元营收相比，超出其30亿元。

数据证明，6年时间，郑大一附院一直在飞速发展。

2014年，该院门诊量为426万人次，住院人数31万人次。手术人数突破19.6万台次，位居全国第一。其中肝脏移植手术100多例，肾脏移植突破230例，以上两项在全国排名前五。

“这仅仅是郑大一附院业务量大的冰山一角。”一位不愿具名的业内人士向记者透露，该院门诊量最高时，一天达21600多人次，年平均每天在16000多人次。而河南中医院、郑州市人民医院等知名医院，每天门诊量仅为5000人次左右。

“郑大一附院可以说是医院里的‘巨无霸’。”上述人士表示，2008年之前，郑大一附院床位不足2000张，而现在编制床位7000张，比原来的全国第一名——四川华西医院多了3000张，“称得上是全国第一”。

“归根结底，郑大一附院今天的发展是河南省情决定的。”苟建军处长向记者表示，河南是人口大省，群众的就医需求给医疗资源带来的压力一直较大，但河南的医疗水平一直比较落后。虽然近几年有所改善，但省内综合实力较强的大型医院仍然不多。

“现在全省重症患者基本上都到郑大一附院、河南省人民医院等就医。”郑州市中医药学会秘书长张维博告诉记者，条件改善了，就直接截流了大部分往“北、上、广”等地求医的患者。

“新农合的红利释放，也使老百姓有了‘不差钱’的感觉。原来不敢看的病，现在敢看了。”河南省平舆县中心医院急诊科医师杨同德告诉记者，不光是省级的大医院，县级医院病号也非常多。

解放军郑州153 医院博士后、神经外科副主任医师郭效东在接受采访时则透露，河南作为亿万人口大省，在2009年新医改的推动下，2014年全省已有8000多万农民参加“新农合”，参保率达98.77%。

“河南具有较强实力的医院太少，也是造成我们患者集中的原因之一。”苟建军分析说，北京、上海、广州等地大医院较多，而郑大一附院是河南目前唯一一家集教、研、临床诊治等为一体的综合性三甲医院。

新院长立下做大做强目标——是“激进扩张”，还是“变道超车”

郑大一附院为什么能吸引来那么多的患者？

追根溯源，始于2008年时任该院副院长阚全程的“转正”。一位知情人士向记者透露，阚全程任院长后雄心勃勃，提出了要将医院做大做强的目标。这一做法，在当时被有些人认为有些“激进”。

彼时，虽然郑大一附院在河南临床地位独具权威，集教学、临床于一体，在省内拥有患者向往的知名专家和教授，但却因河南省人民医院年收入超过其6000万、门诊量超过其1000多人次而位居省内第二。

为了实现“弯道超车”，郑大一附院上下也是“蛮拼”的。

“我们现有医疗卫生技术人员6718人。虽然规定每周五天半工作制，但各个科室基本上很少享受国家法定节假日，每天加班到晚上11 点都是家常便饭。”苟建军坦言。

“2012 年是郑大一附院的重大转折点。”苟建军介绍，当年6 月，该院建成国内最大、最先进的智能化综合性病房楼，总面积达12 余万平方米，仅彩超设备就有100 多台，各种手术室近100 间。49个病区，66间手术室以及CT、MRI、B超等检查科室，是目前国内最大、非常先进的智能化综合性病房大楼。

“郑大一附院的医疗设备绝对是世界顶级、国内一流，没有几家能与他们‘叫板’。”张维博告诉记者。

郑大一附院斥资近2亿元打造的CT（世界先进影像诊断技术）、MRI（世界先进术中核磁共振）、DSA等复合手术室，堪称中国医疗行业内的“大手笔”，专家认为这一体系可为患者提供微创、甚至无创的手术治疗服务支持，最大限度地降低误诊率。

2014年，郑大一附院又投入使用了世界最先进的微创外科手术系统——达芬奇手术机器人，用于肝胆、泌尿、乳腺外科等众多手术科室。业内称此举为“全国少有，河南唯一”。

2013年，郑大一附院以年收入超过河南省人民医院10亿元而名列第一，2014年又超过其近30亿元。

郑大一附院还致力于打造一流的“人才团队”。

据媒体报道，2014年11月26日，中国工程院院士杨胜利教授正式入职郑大一附院，这是河南医界引进的首位全职院士。目前该院正高级职称、博士团队1000余人，享受国务院政府特殊津贴专家21人。具有博士学位人员723人，占河南全省1500名博士学位医生的一半。

国家卫计委医院管理研究所统计评价报告显示，2013年全国前30家医院手术患者住院死亡率业务评比中，郑大一附院患者死亡率为0.14%，远低于基准值的0.37%。

“全世界最大的乡镇卫生院”——是偏面追求经济效益，还是医疗资源分配不均

“拥有河南最牛的一批专家团队和顶级医疗设备，不去攻克研究疑难杂症，却大病小病都治，连简单的头疼发烧都治。”郑大一附院的高速发展也引来了坊间的一些争议，某网站更是称其为“全世界最大的乡镇卫生院”。

比如，有人质疑郑大一附院身为河南唯一一家集教、研、临床等为一体的综合性三甲医院，3年时间仅有一项重大科研突破。

2012年10月，郑大一附院放射介入科教授韩新巍带领团队研发的血管可回收支架（韩新巍式血管可回收内支架）被获批进入河南医院临床应用，成为国内首创，填补国际空白。“就科研来说，与国内大医院相比，确实还有一定差距。” 苟建军处长也坦言。

“做大以后，想做强就难了。”张维博秘书长表示，规模超级的医院，考验的是管理者综合驾驭能力。采访中，记者发现，业内对阚全程这位“统帅”的评价判若云泥，有人认为他是“杏林CEO”，经营做到了极致；有人则认为其偏离了医院定位，必须直面“诘难”。

前述不愿据名的业内人士向记者透露，该院以前每个科室一般为10至20位医生的编制，现在多将科室分成数个小科室（如消化科室分为消化一、消化二、消化三等），“每个科室通过多收治病人、增加病床而多获得的收益，将以奖金的形式按比例返还给科室的医生，这等于变相鼓励科室多收病人。”

“救死扶伤，是医生职责，医院没有拒绝病人看病的权利。”面对争议，苟建军如是表示，“例如阑尾炎手术是小手术，算不上重症、大病，在县医院都可以做，但如果是急诊，说不定就会发生一些其他情况，没人敢拒绝。”

“追根溯源，还是因为基层医院的医疗水平较低，优质医疗资源分配不平衡。”解放军郑州153 医院博士后、神经外科副主任医师郭效东建言，要解决医疗资源过度集中的问题，政策引导十分重要。当前，无论是政府还是患者，“分级诊疗”的概念都需要强化。

全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华曾建言，想更好地推行分级诊疗制度，必须对现有医保的报销政策做出调整，分别制定符合基层卫生服务机构、不同等级医院能力的疾病诊治范围目录库，并以此作为就诊指引，逐级降低直至取消越级诊治的报销比例。例如，头疼、发烧、阑尾炎在县级医院报销比例为100%，市级为50%，到省级为10%，甚至0。

河南省卫计委相关部门负责人告诉记者，该省的卫生资源配置不平衡主要表现在，“优质卫生资源过度向城市集中，农村卫生服务体系相对薄弱。尤其是三级医院高速膨胀，形成了对卫生资源、患者和医疗费用的三大虹吸效应，基层医疗卫生服务机构业务萎缩，医疗费用增长较快，形成了‘资金向下走、病人向上流’的局面，加剧了城乡居民的‘看病难、看病贵’困境”。

上述负责人透露，为解决卫生资源“过度集中”问题，该省已采取了严格控制公立医院规模快速扩张、引导优质医疗资源均衡配置、引导优质医疗资源下沉、鼓励社会资本办医等一系列措施。自2009 年以来，该省用于县级医院、乡镇卫生院、村卫生室等机构的建设资金已达250 余亿元，用以缓解群众的“看病难、住院难”问题。

2015 年河南省的政府工作报告中提出，要提升群众健康水平。加强基层医疗卫生机构标准化建设，建设一批全科医生临床培育基地和标准化县乡医疗卫生服务项目；发挥大医院技术优势，建设远程医疗服务网络，让更多群众就近享受优质医疗服务。

而据当地媒体报道，2015 年1 月28 日下午，身为河南省人大代表的阚全程在河南省“两会”期间代表团讨论发言时，河南省省长谢伏瞻当场向阚全程表示，“拉乡镇的兄弟医院一把，提高其医疗水平，让老百姓能在家门口治大病。”

真正让老乡们“肝儿疼”的不是“巨无霸”医院，而是县域医院

“巨无霸”医院不是乡镇医院，而是补充了县域医院的功能

一个理想的医疗模式是，村—乡镇—县这三级基层医疗机构满足人们的基本医疗需求，而大医院则专攻那些疑难杂症。现实情况则是，大医院人满为患，大病小病人们都往这里跑。所以，有论者把郑大一附院称之为全世界最大乡镇卫生院，意思是该医院扩张这么大，做了不少乡镇一级卫生院做的事情——头疼脑热之类的小病看得多。实际并非如此，郑大一附院不是在和乡镇卫生院“抢生意”，它的竞争者是县一级的医院。换句话说，收了很多本应在下级医院得到救治的中、重症患者。

郑大一附院的迅猛扩张从2008年开始，这个时候它列入了新农合定点医院。农村人来省城大医院看病有医保了。通过中国卫生统计年鉴可以一看究竟，如下图：

可以看出在2008年、2009年两年，河南省市一级的医院越来越忙，而县域的医院则基本没有变化。如今的数据也是如此。一般来说，大城市里的大医院是三级医院，而县域医院则为一级、二级。根据《2013年河南卫生和计划生育统计年鉴》，三级、二级、一级医院的病床使用率分别为：106.6%、90.34%、63.47%。

倘若没有“巨无霸”医院们，很多老乡们也不会去县域医院，还得往省外跑或者不治了

倘若省城的“巨无霸”医院不扩充，会是什么情形呢？众多来自基层的中、重病患者会去本地的县医院吗？答案恐怕是否定的。这里要提一个典型的例子——安徽省的新农合参保病人外流现象。《安徽日报》今年2月刊登的一则报道指出，根据对安徽全省新农合住院病人分布及基金支付流向情况连续4年的数据监测，安徽新农合病人向“上”级医院和省外医院外流趋势增加明显，新农合病人在县外住院的比例高于全国平均水平。郑大一附院则恰好相反。该院院长阚全程接受采访时认为，该院患者出现井喷式拥挤的一个重要原因来自新农合，一部分是政策释放性的就医人群，另一部分是跨省返回人群。因为新农合无法跨省结算，这使得以往20多万奔赴北京、西安等地就医的患者留在了本省，这两个群体使得医院拥挤不堪。

其实，现有的政策是鼓励老乡们在基层医院看病的，越是向下报销比例越高，反之亦然，最低可能只有25%。可为什么大家依然愿意往省里的大医院跑？显然是对县域医院非常不信任。县域医院也确实技术、服务都薄弱，管理混乱。论文《河南县级医院战略管理研究》（王玲）针对河南一家县医院做了调查问卷。分析该结果会发现医院的基层医务工作者们对医院都缺乏信心，无论是医疗技术、护理服务、医疗设备还是管理机制，将近一半的人都选了“一般”的评价，选“很好”的人是少数派。县域医院甚至还可能出现骗子。例如，河南叶县一家医院里，骗子承包医院妇科门诊后，聘冒牌医生给病人看病。为创收，假医生给病人看病时夸大病情，骗患者住院，并按宫颈环形电切术等5项新农合可报销治疗项目，先后给1485个病人做虚假手术，非法获利48.4万元。想想真是胆战心惊。

县医院管理堪忧，图为安徽灵璧县医院，前段时间甚至发生了医生伙同外人偷农村病人遗体骗保

而“巨无霸”医院看到了扩容的“商机”，就谈不上什么精细化服务了

超级“巨无霸”医院本身有很好的政策支持，受到省市一级政府部门各种资源倾斜、照顾。只不过，想要更大更强，还得继续下本钱。钱从哪儿来呢？从医疗收入来。于是，像郑大一附院这样的医疗机构开始疯狂扩张，寻求收入。

如此扩容，也别想有完备的医疗服务了。这点不用外部批评，医院院长阚全程本人都十分清楚。他在一个论坛上说到，“以我院为例，目前编制内的床位加到1万张，不包括志愿者等社会化服务人员在内的职工只有7000多名。如果按照国家规定则是每个床位1.6个员工～1.7个员工，规模会更大。医院的后勤保障、医疗质量及医患关系处理等方面存在问题。”

所以，拿美国的一些大医院来和郑大一附院比较的论调可休矣。站都没学会的婴儿怎么能和一个运动健将比跑步。而“巨无霸”医院尽管拥挤，起码有技术，有人才，能够服务更多老乡们在本省治病。

中国的“巨无霸”医院和国外先进医院的精细化管理肯定是没法比的，图为美国梅奥诊所

让老乡们看好病，得靠县域医院的崛起

政策已经在限制“巨无霸”医院了，可解决问题不能本末倒置了

业内对“巨无霸”医院诟病已久。一种论调是“巨无霸”医院有虹吸效应，把人才、病人、钱全都给吸走了，其它的中小医院也别想发展。似乎把问题都归结到了“巨无霸”医院身上，认为只要限制这些医院的发展，自然人才、病人、钱也都回流了。2014年，国家卫计委甚至紧急下发了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》。而在新农合的报销比例上，也一直都是越往上报销比例越低。

可“巨无霸”的扩张很难限制得住的，抛开它本身的发展冲动不说，老乡们对其需求是巨大的。难怪郑大一附院的院长有底气说出，“下面的医院看不了病，患者还得往上跑。”对于未来并不担忧。因此，解决问题不能本末倒置了，使用行政手段是无法管得住病人的。获得更好、更高质量医疗服务的想法无可厚非。

当然，解决基层人民看大病的问题，靠扶持大医院也解决不了。大医院再好，始终接待能力有限，并且费用等负担很重。看起来，好像成了道无解的题目了。到底如何是好呢？

大医院的治疗费用贵，病人负担重，大医院扩张根本上也解决不了看病难（图片来自《河南卫生与计生统计年鉴》2013）

要解决问题，不用看外国，中国本土就有绝佳案例

一般来说，要解决问题我们需要向外看，期望找到借鉴的例子。不过，这次不用，在中国的广东茂名有个叫高州的县级市，它的县域医院在中国的卫生系统中极其出名，奉为楷模。举个最近的例子，广东58个县及县人民医院医疗服务能力综合评价结果中，高州市和高州市人民医院分居榜首。数据显示，2014年下半年，高州市县域内住院率为96.3%。真正做到了医改中长提的那句“小病不出镇，大病不出县”。

高州到底是怎么做到的？卫生系统的专家们考察了一次又一次，然后发现，这个医院不哭穷，完全是踏踏实实的市场做派。由于高州本身经济不发达，所以高州市医院没有靠财政拨款来发展自我，而是尊重市场，以医疗服务赢得更多的病人（医保费用），为当地乃至外地的参保者提供了更高性价比的业务。总结起来，技术好、费用低、服务佳。一些在三甲医院看不起病的病人，最后都让高州市医院所吸引、治愈了。

秘诀在打破行政化的医疗供给体制，才能让更多老乡们好好看病

高州市医院的成功秘诀是去行政化

高州市医院院长是选出来的，不是行政任命。这个细节揭示出该医院在改革中行政化去得彻底。社科院经济研究所的论文《高州模式“高”在何处——去行政化与高州模式的可复制性》里引用了时任院长钟焕清的一句话——“我们医院不需要一分财政补贴。财政若有钱，应该主要投入医保，我们可以凭借自己的医术、质量和服务挣到这份钱。”

的确，医保的覆盖意味着医院可以靠自身的服务去竞争，获得病人和收入，从而发展医院。并且医保基金作为一个第三方机构，对医院能有长期的约束力。纯靠着行政拨款来发展公益医院行不通，这样不仅可能养懒人，也容易是个无底洞。

可问题是，大部分的县域医院还是行政化、体制内的，没有那么多的进取心，这才是常态。无论医生也好，还是管理人员也好，都过一天日子敲一天钟。相反，那些充分地享受到行政化优势、得天独厚的大医院，在市场竞争中如鱼得水——既能够吸引人才，又能够获得扶持，招揽病人。

解决问题的方向很明确了——彻底打破医疗行政化，取消行政级别，让医疗机构以自己的服务去竞争病人，获得医保基金。高州市人民医院的汇报材料这么说：“市场竞争可以更好地促进公立医院实现公益性。我们的医院通过市场竞争，达到了让老百姓少花钱、看大病的目的。因此，我们认为市场竞争与公益性并不矛盾。国家的钱不应该直接投给公立医院，而是应投入医保和合作医疗，保重病、大病，让病人自己选择去哪家医院看病。这样，医院的积极性会大大调动起来……”

结语

只要县域医院发展不起来，即使本省的“巨无霸”医院被限制了，人们依然可以往外省跑，为了看病，颠簸不已。要解决问题，唯有彻底去行政化这一条路。