智慧药学平台助力药事服务“升级换代”

——系列之智能审方中心系统的构建

医药分家一直是医疗改革的聚焦地

医药分开的改革一直是医改中的热点及难点问题，全国很多地方已经在逐步实施公立医院药品零差率改革。15%的加成被取消，以药补医的机制即将全面破除，这已经成为一个不可逆转的趋势。

同时，为了适应这种变革的需要，无论是政府方、还是药品的供应商或者医院方，在诸多方面进行了一些大胆的探索。

就政府方而言，北京医院局在22家市属三级医院的范围内，建立运行总药师委员会，打造市医管局药事集团化管理。这标志着市属医院将建立规范化治疗路径，被业内看作为北京全面推开“医药分开”改革扫除羁绊。

过去，医药商业公司是在药品流通环节中医院药品供应的上游端。而今，在有些地区，这些医药商业公司逐步发展成为医院的药品配送、仓储、物流，甚至人才外包的一揽子解决方案的集成商。

然而，作为医改的“排头兵”、“当事者”，医院的药学部在药事服务、人才培养、学科建设等诸多方便都面临着深刻的改变。医院药事服务面临5个方面的转变。工作重点以药物为中心逐步向以病人为中心；工作模式以药剂为主体向以临床药学为主体的转变；药师的职责由传统的对药品的保障供应向技术服务的转型；工作对象由物向人进行转变；工作内容由传统药学服务向临床药学服务的转变。其中尤其是药学转型与合理用药对于医疗改革及医院发展将起到重要的推动作用。

智慧药学平台全力协助“药事服务”升级换代

药学人员在寻找一种信息化的解决方案，以帮助他们快速适应这种改变。在用药合理性审查方面，他们更加关注实时性、高效性、以及科学性和客观性。在临床药学的流程管理方面，他们更加关注的是全面的临床信息的整合、以病人为中心的全流程闭环管理、移动便捷的易用性的体验；在医药咨询层面，他们更加迫切需要的是精准、科学、循证的医学内容的按需呈现；在药学科研层面，他们更加迫切需要能够汇聚临床日积月累形成的数据宝藏，深度数据挖掘，产生更加前瞻的科研研究成果。

智慧药学平台的设计和构建正是基于对药学人员需求的深度剖析、理解、并应用转化设计而成的产物。它是在新形势下，为药学人员量身定制的一款高度智能化、高度集中化、综合全方位信息的医学信息平台。该平台实时从医院信息系统中抽取各类临床数据，通过专业化的数据清洗工具，整理成系统可识别的，颗粒度相对比较细腻的，可分析的数据模型。在以专业知识仓库和临床药学数据仓库为基础的二大知识仓库的基础上，建立三个维度的药学应用。它们分别是以患者为中心的临床药学服务应用、以处方或者医嘱为中心的药学管理应用、以某种特定药物为中心的药学科研应用的服务。

智慧药学平台的设计从根本上有效的促进全方位药事服务的升级转型，帮助药学人员实现自身价值。

智能审方中心系统是智慧药学平台的“中场发动机”

作为智慧药学平台的重要核心应用之一。智能实时审方中心系统在促进医院药学转型与合理用药方面起着至关重要的作用。

传统的方法，为了加强对医生处方中用药的安全性、有效性，经济性进行监管，一般都是采用事后处方抽查，药学人员对被抽查的处方进行集中点评的做法。这种机制在有效保证处方质量，促进医院合理用药方面发挥了积极的作用。然而，这种事后回顾性分析的方法，有着其天然的弊端，有明显的滞后性，有时候，亡羊补牢，为时已晚。

另外，市场上也存在另外一种声音，即有专注于医院信息系统建设的HIS厂商，自己开发基于HIS的事中实时审方系统，但是，效果却差强人意。很多项目都仓促开工，草草收场。究其原因，很重要的一点 ，就是缺少用药知识库有效支撑的事中审方，效率相当低下，几乎每一条处方/医嘱都需要借助于人工的主动判断，工作量巨大，无法满足门诊快速响应的要求，同时也无法满足住院的精细化审方的要求。一般而言，门诊审方需要在近1秒钟内对疑似问题处方做出快速的判断，同时对识别出来的疑似问题处方，还需要能够快速干预响应，这无疑对技术层面是一个巨大的挑战，否则，不仅起不到审方的效果，反而会拖累整个医疗秩序的流程，人为的降低医疗的效率，造成不必要的医患纠纷。

基于这样的背景下，作为智慧药学平台中的核心发动机，基于三层知识库体系的智能实时审方中心系统应运而生（以下简称“审方中心系统”）。在医生开处方/下医嘱的那一刻，审方中心系统会主动识别出三类问题的性质，对于严重禁忌等级的问题处方，立刻被阻断，强制要求医生修改处方，否则整个流程就会被终止，同时，系统会自动记录该医生的行为，以便事后回顾分析。对于中等级别的存在争议的用药问题，除了常规的合理用药实时监测提醒之外，系统可设置将此类问题自动纳入到审方中心的处方/医嘱审核池中，审方药师在第一时间内会以短消息或者其他非常醒目的方式得到提醒，需要对该类疑似问题处方/医嘱，进行人工干预。

智能性、精准性，实时性，互动性 是保证审方中心系统上线应用的“四大”关键因素

智能性和精准性，是审方中心系统软件的“法宝”：

第一：三层知识库的构建与应用

以药品说明书为基础的用药规则虽然十分全面， 但在实际临床应用中不可避免的有其局限性。 其中最重要的原因是由于知识库内容的单一维度， 缺乏个性化的用药规则，平均化的规则带来的大量无效警告以及由此而带来的警告疲劳。比如有相当一部分的“相互作用”提示对处方的审核是无效的，如头孢克肟与双歧杆菌乳杆菌三联活菌片联用，只要药师发药时交代错开时间服用即可，不能判定为不合理处方。另外临床常见的超说明书使用习惯也会使得系统警示为不合理。 比如系统警示“5-氟尿嘧啶用于消化道癌及其他实体瘤的治疗” 但在临床实际工作中，已被外用于治疗日光性角化病，且该治疗作用不可替代。又如有些医嘱虽然警示为不合理，但在急救等紧急情况下，综合考虑治疗作用大于可能的不良反应时，医生仍然会继续用药。为了解决这些问题， 弥补由于相对固化的说明书信息而造成的系统与临床实践脱节， 通过引入专业的临床药学背景的药师对规则进行梳理，进行自定义规则设定，如适用人群信息、药物信息和给药信息等规则的添加、删除和修改，形成经验规则库，将临床药师的本地化知识有效的转化到日常的监管中。使得合理用药系统知识库的用药判断逻辑与临床专业人员在临床实际中所依从的规则相一致。

以药品说明书为基础，其他相关资料内容为辅的临床合理用药知识库，其内容广泛覆盖面也比较全， 但其短板是不够精准。 虽然可以帮助临床实现安全用药的初级目标，但无法实现个性化用药， 达到精准用药的目的。将临床工作者的经验用药规则纳入合理用药知识库中可以弥补知识系统脱离临床医疗实践， 本本主义的僵化判定标准，有利于临床实践的应用。 但这样就一定是合理用药吗？ 答案一样是否定的。相当一部分临床经验用药规则是没有循证依据的， 因而其判断标准未必便是合理的。运用本体论及数理逻辑来构建合理用药知识平台体系，并设法充分获取患者就诊过程中产生的各类数据， 通过智能分析引擎来充分辅助医疗决策过程，从而打造以患者为中心的多维度的用药知识体系才是真正可以在合理用药最需要的时间和地点， 给医务人员和监管者， 提供最好的决策支持， 从而有效的将医疗风险挡在发生前。

第二：迭代运用，智能学习在生产环境中积累的用药规则

同时，在日常的药师审方、干预医师处方/医嘱的实践中，根据患者的体征、疾病不同的发展的阶段，严重程度、也不断在动态的调整用药合理性“阀门”的松紧。对于按照常规理解，被系统预先判断出疑似问题处方，在药师干预实践中，证明了其应用的合理性的常规逻辑规则，应用原则。系统能够有一定的自动训练学习机制，在预先定义的阀值内，自动应用该合理科学的规则，简化药师的操作，避免重复性、过度的预警疲劳。使得用药监测更加贴切临床和实践的需要。

第三：国内外的海量医学文献的循证支撑是保证药师做出合理判断的有效武器

然而，在实际的工作中，总会碰到一些难以短时间内快速判断，超出正常经验范围之外的疑难案例。对于这类问题，智能审方中心，可以通过“Infobutton ”,自动触发海量的医学文献数据库，系统能够第一时间，按照疾病判断或者用药的可靠性及准确性，及相似度最高的检索效率，呈现出药师最想要的世界范围内同行的经验分享，进一步提高循证医学的可靠性。

 “实时性”是审方中心系统立足的根本要求

实际医疗环境是一个相当复杂的环境，一家三甲大医院的日门诊量通常平均都超过3000人次/天，住院床位通常都在1500张以上。要保证审方系统的实时性，挑战是不言而喻的。然而，门诊审方和住院审方由于其自身的客观特点不一样，对审方系统的要求也不一样。门诊审方首当其冲的要求是“效率优先，速度优先”；而住院审方同样也面临着诸如：动辄患者住院天数长达几月，医嘱累计长达上百上千条这样的极端环境，审方系统需要结合患者长期的用药综合统筹分析，这种大数据量的综合分析，也切实加剧了审方的难度。在此基础上，住院审方还需要充分考虑多达几十个不同专科审方的具体精细化要求，例如：肿瘤化疗疗程方案的审方和普通医嘱审方，无论是在审核的角度和审核医嘱的范围跨度方面都不尽相同；再者全肠外营养TPN审方，各种高危用药的审方等等。这就要求住院审方系统除了考虑审方的效率和精准性外，还需要充分考虑审方的精细化。这意味着系统设计的时候，需要充分平衡审方的效率和质量，这两者能做到有机统一的要求吗？业内有专家认为，智能审方中心系统，需要充分考虑用户并发量的同时，还需要考虑单次参与计算和分析的用药的数量，因为审方中心系统和一般以流程为基础的医疗信息系统根本区别在乎，审方中心系统是一个高度的、密集的以计算和分析任务应用型的软件系统。有专家认为，在同一时刻并发5个HIS用户模拟医生处方/医嘱，每个处方平均2-5种药品量，住院平均每个患者按照20个药医嘱计算，系统响应的速度反馈不能低于800ms ，才能放心的最终应用在实际的医疗环境中。由此可见，高效、可靠的系统架构的设计，是保证审方中心系统正常工作的根本保障。

药师和医生的互动、分享是审方中心系统的“润滑剂”

在审方的过程中，不可避免的会导致医生和药师在认知上的一些冲突和误解。有效的沟通是润滑剂，需要提供一个交流的工具和舞台，能够方便，实时，充分的沟通和反馈。实现药师和医生的知识共享，经验共享，最终全面改善用药的质量。

结束语

智慧药学平台的建设是一个系统工程，不可能也千万别指望能够一蹴而就，它一定是一个复杂的、长期的过程。关键的一点是我们在设计应用药学信息化蓝图的时候，需要有一个顶层设计，分布实施的理念和思路。选定正确的方向，然后在正确的方向上踏踏实实，稳打稳扎，智慧药学平台一定能够在促进医疗机构药学转型、为药学从业人员最大化发挥技术优势以及医院合理用药上发挥至关重要的作用。