提到医疗信息化，首先想到的就是用一切手段进行医院数字化，但是这仅仅局限于形式。真正的数字化医院和医疗信息化建设更应该遵循一定的标准要求。2011年原国家卫生部下发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，要求医院开展电子病历系统应用水平分级评价。通过电子病历系统评级让医院更快地明确医院信息化建设中的不足之处，逐步提升了电子病历的应用水平。天津泰达国际心血管病医院（以下简称“泰心医院”）作为试点医院，在实践过程中不断改进医院电子病历系统。同时，借助HIMSS评级进行衡量监督，进而提升医院信息化水平的建设水平。天津泰达心血管病医院信息中心主任李军分享了作为全国第三家拿到HIMSS7级的医院信息化建设经验。

初听“天津泰达国际心血管病医院”会让人认为是一家民营医院，其实不然。泰心医院是一家拥有13年历史，由天津开发区政府投资兴建的公有制医院，是当年亚洲最大规模的心血管病专科医院，同时也是滨海新区首家三级甲等医院。医院以"博爱、济世"为院训，力求用坚定的信念和务实的行动，开创一条全新的办院之路，让民众花相同甚至更少的钱，享受高水准的医疗服务，让普通百姓真正体会到自己是医疗消费的"上帝"。泰心医院作为在掌握、应用本行业先进技术的同时，通过优化医疗和管理的流程，为本地区、全国乃至国际各阶层病人提供优质、高效的品牌医疗服务。

天津泰达心血管医院信息中心主任李军

在2015年，泰心医院先后通过了HIMSS6级和7级，可以说其信息化发展水平已经到达了一定高度。李军介绍称，不仅在用药方面实现了闭环管理，还在全院很多临床工作过程中采用了闭环管理。借助新的BI决策支持系统，将数据挖掘生成信息成为一种习惯。在医院建设方面，院内的介入治疗中心协谈室通过信息技术的手段，让患者家属能够直接看到手术画面，支持患者家属参与治疗决策过程。电子病历系统在抗生素合理应用方面也已经实现了高水平的临床决策支持能力。可见，泰心医院的信息化对临床和管理工作中的需求都能够快速有效的响应和实现。

揭秘HIMSS EMRAM评价模型

李军介绍了HIMSS EMRAM的评级模型体系。它是由1-7级不同建设阶段进行评级，其包含：

7级 全面实施电子病历，使用医疗连续性文书（CCD）交互进行数据共享，数据仓库，急诊、日健医疗、门诊等数据连续性；

6级 医生文书（结构化模板），完整的临床决策支持系统（变异与依从性指示），用药闭环管理；

5级 全面实施PACS，彻底取代胶片；

4级 计算机医嘱录入，临床决策支持（临床指南）；

3级 护理/医疗文书（流程表），临床决策支持系统（查错），放射科以外的PACS；

2级 临床数据中心（CDR），受控医学词汇、初级临床支持系统、可使用文档影像系统、医疗信息交换（HIE）能力；

1级 三大辅助科室（检验、放射、药房）系统上线运行；

0级 三大辅助科室（检验、放射、药房）系统均未安装。

HIMSS关键概念和理念

根据评级过程中的所涉及的内容，李军总结归纳了六大HIMSS关键词：CDR（临床数据中心）、EMR（电子病历）、NO PAPER（无纸化）、eMAR（电子用药记录）、Close loop（药品、血液、TPN、母乳基于条码的闭环管理）、five rights（正确患者、药品、剂量、时间、用法）。

其中无纸化是指不再使用纸质图表传递和管理患者治疗，离散数据、文档影像、医院影像。而这也是信息化最高级体现之一。

而HIMSS评级的重要理念，李军介绍是实现临床决策支持、数据挖掘与商务智能、诊疗文档的连续性、健康信息交换，以及质量、安全、效率。

信息化建设之CDR

李军介绍，过去我们把病历书写叫做电子病历，但是后来出现了CDR电子病历，那么CDR是什么，它是临床数据中心。它是集结了病人所有的临床数据，唯有这样才能做最准确的临床决策支持。只有数据的完整性，才能正确判断病人病情的发展和变化。

信息化建设之EMR

在HIMSS标准里面既有CDR也有EMR，EMR是建立在CDR的基础之上，把所有真实的数据放到CDR里面，让使用EMR最多的医生护士，能在第一时间查询和访问，利用数据和医学知识，对医生进行辅助。

信息化建设之无纸化

想要实现无纸进行整个医疗流程的完成，就需要CDR上面的数据非常完整，实现共享。让医生和护士能够全面了解这个患者所有的诊疗、检查等信息。

信息化建设之eMAR

如果不接触HIMSS，可能不太了解eMAR，它是电子用药记录。在医疗行为中，医嘱单很难显示患者所使用的全部药品，在进行诊断开药时就会承担药物冲、麻醉用药成瘾突等风险。所以通过eMAR将患者院前、院中所有的用药进行记录，才能保障患者的用药安全。

信息化建设之闭环管理

闭环管理是为了控制安全，通过管控防止每一个环节出错。通过对腕带、条码识别，避免医疗环节中出现问题，而这主要是借助IT对医疗质量实现改进。泰心医院不仅是对药品进行闭环管理，还对血液、母乳等进行了闭环管理，通过IT技术解决“三查七对”的问题。

信息化建设最终目标

李军表示，信息化的建设是为实现四大目标，一是改进医疗安全，二是提升医疗质量，三是提高医务人员工作效率，四是提升患者满意度。而信息化的建设不是一蹴而就的，没有CDR，EMR做不到，没有完整的EMR，无纸化就做不到。所以，信息化建设是层层推进的过程。泰心医院实现了药品、PIVAs、检验、临床（手术）用血、会诊、危急值、肠外营养、高值耗材、消毒供应、患者识别10个系统闭环管理，从根本上实现了业务的连续性。

而且信息化做到顶层，会产生的大量数据。而这些数据的归属权应该是患者，作为医院应建立容灾备份的准备，避免突发事故导致患者数据的丢失。而这也是做信息化必须思考的事情。

泰心医院院长刘晓程对信息化建设提出了自己的看法，他表示，我们的标准不是只有好的设备，而是建立一个新的有效的管理机制。我的梦想是把中国的医疗安全和质量提升上去，以此促进中国的医疗体制改革。中国是个发展中国家，比其他发达国家，我们搞信息化困难很多！但是只要有利于患者安全和医疗质量的提升，有利于医院管理的持续改进，无论困难有多大，我们都要克服并达成我们的目标。通过HIMSS 7级不是终点，而是我们在利用信息技术支持临床工作征程上的又一个起点！"

（本文根据“首届东三省-内蒙古自治区人口健康信息化培训大讲堂”上天津泰达国际心血管病医院信息中心李军主任演讲速记进行总结归纳。）

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