长期以来，“大处方”、重复检查等医疗现象备受诟病，今后这样的现象将得以改观。

国家发改委等四部委日前对外发布《推进医疗服务价格改革的意见》（下称《意见》），明确全面推进医疗服务价格改革，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

2015年底甘肃省所有县级公立医院和医改试点城市公立医院基本药物零差率销售实现全覆盖，在推进医疗服务价格改革，理顺医疗服务比价关系的医改进程中迈出关键一步。

1 取消药品加成

县级公立医院改革，取消药品加成是第一步。

2012年，榆中县第一人民医院成为全国首批311家公立医院改革试点单位之一，试点4年后，这家医院门诊量、住院病人和病床周转次数均同比出现了增长，医院诊疗水平稳定提高。

上世纪80年代起，为了保持医疗机构的公益性，公立医院医疗服务价格被刻意压制，而为了维持公立医院生存发展，国家又明确公立医院可以将药品加价向群众提供，“以药养医”由此肇始。药价的虚高也随之出现。

为了杜绝医药购销领域的乱象，国家发改委于2006年发布了《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》的文件。文件规定，县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。

当时这份旨在整顿医药市场价格秩序，规范医药购销行为，解决群众看病贵难题的指导性文件成了此后10年医院药品加成的合法外衣。

刻意压低医生诊疗费用，同时又向医院药品加成打开方便之门，医疗总费用中药占比关系彻底扭曲。

越是综合型大医院，药费在医疗总费用中占比越高。兰州晨报记者从甘肃省卫计委一份《2009-2014年省属9家医院门诊和住院费用分析》中看到，省属9家医院仅病人的人均住院费用中的药费由2009年的3739.43元上升到2014年的3825元。2009年-2014年，住院病人人均住院费用中的药费年均增加17.11元，年平均增长0.45%。2011年人均住院费用的药占比最高的比例甚至高达49.57%。

今年6月，天水患者李明明在一家省级医疗机构做了肿瘤切除手术，三周后病愈出院，结算医疗费用72864元，其中仅西药费用就高达32368元，药占比达到了44%左右。

与之相对应，医疗服务价格中，诊疗、手术的价格偏低，而检验、检查的价格偏高。

2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。《实施方案》要求，2015年11月1日起，所有县级公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外）。

榆中县第一人民医院公立医院综合改革试点4年后，医疗总收入中药占比开始向一个更加合理的水平回归。以2015年为例，这家医院医疗收入35098058.21元，占70.35%，比上年增加305398.88元；药品收入14789885.43元，占29.65%，比上年降低2108387.70元。

目前看来，公立医院改革，取消药品加成第一步已经稳稳迈出。

2 建立补偿机制

“在现行医疗体制之下，县级公立医院补偿主要由药品加成收入、服务收费和政府补助三个渠道构成。”兰州大学公共卫生学院副院长张本忠教授对兰州晨报记者说，“在诊疗费用严格控制的情况下，药品加成是目前医疗机构的主要收入来源。”

公立医院综合改革试点4年，基本药物零差率一项就让榆中县人民医院“损失”1300万，实行所有药品加成取消后，仅2015年上半年共让利患者221.85万元。

取消药品加成，无异于切掉了公立医院的一块大蛋糕。

甘肃省卫计委体制改革处处长滕贵明对兰州晨报记者说，县级公立医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助来弥补。

甘肃省有关部门联合出台了《甘肃省县级公立医院取消药品加成经费补偿办法》，对县级公立医院实行药品零差率销售减少的收入，各级财政补助15%，医疗服务价格调整补偿不超过75%，医院自我消化10%。

然而，用政府补助和服务收费这两个渠道试图补足取消药品加成后的盈利亏空的做法，至少现在在试点改革的县级医院中看上去并不乐观。

在一份报告中，榆中县第一人民医院院长范文高急迫地想让政府财政对医院门诊外科综合楼建设、影像中心改造工程等医院基建产生的2000余万债务“埋单”。

破除“以药养医”后，县级公立医院的补偿改由医疗服务收费和政府补助两条腿走路，如果政府补偿一旦缺位，原本寄望于通过取消药品加成来破除公立医院的逐利机制，则难免沦为镜中花、水中月。

榆中县第一人民医院在该院《2015年县级公立医院综合改革工作汇报》中建议，全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养等投入政策，提高公立医院在职人员工资待遇，适当提高对县级公立医院的财政补助标准。

范文高精打细算的背后，是中国公立医院综合改革次第启幕的大戏。

“县级公立医院改革取消药品加成只是第一步，通过取消药品加成建立多方承担的科学补偿机制，同时开展对人事制度、分配制度、医院管理等的改革，才是公立医院综合改革的要义。”张本忠说。

3 理顺医疗服务价格

当前医改正向深水区迈进。

目前，医疗服务价格尚未理顺，主要以按照项目向患者收费为主，据了解，各地执行的医疗服务项目基本在5000项左右，而且存在着各种乱收费行为。

国家发改委等四部委日前对外发布《推进医疗服务价格改革的意见》，明确全面推进医疗服务价格改革，到2020年基本理顺医疗服务比价关系，这或将成为国家层面向诊疗服务提出同步跟进要求的积极信号。

“这是一个综合性的改革，并不仅仅是取消药品加成，如果仅仅是取消药品加成，而不进行综合的改革，新的机制是建立不起来的。”张本忠说。

张本忠教授告诉兰州晨报记者，“公立医院取消药品加成，这是一场博弈，如果不能理顺医疗服务价格，建立合理补偿机制，医院将会想办法自我弥补，各种过度检查将在所难免，如果医院想赚患者的钱，方法太多了。”

按照《意见》，未来医疗服务将推行价格分类管理，占比90%的基本医疗服务将由政府定价，占比10%的特需医疗服务价格则由市场调节。

此外，要改革医疗服务项目管理和定价方式，国家负责制定医疗服务项目技术规范，指导医疗机构规范开展服务，地方确定医疗服务收费的具体项目，逐步减少按项目收费数量，扩大按病种、按服务单元收费范围。

现在，甘肃省推进制定病种临床路径，为下一步实现缩小按照项目收费，扩大按照病种、服务单元收费的范围的医疗服务价格改革铺路。

4 医疗费用会降低吗？

取消药品加成后，医院收入将主要依靠服务收费和政府补助。这会不会导致医疗服务收费上调？公众忧心忡忡。

国家卫生计生委副主任孙志刚回应，调整价格之后，增加的费用要通过提高医保的保障水平，改革医保支付方式等，使老百姓看医的负担不会增加。

为确保改革后患者负担总体上不增加，《意见》明确了“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则及保障措施。

主要有：一是医疗服务价格实行总量控制、结构调整。提高体现医务人员技术劳务价值医疗服务价格的部分，主要通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格，以及通过规范诊疗行为降低药品、耗材等费用腾出的空间，以确保医药费用总量维持平衡。二是与医保支付政策进行配套衔接。调整后的医疗服务价格要按规定纳入医保支付范围，患者医疗费用负担总体上不会增加。三是强化医药费用控制，明确控费指标，确保区域内医疗费用不合理增长得到有效控制。

张本忠教授说，虽然近年政府在医改投入总量和比例上均有提升，但和巨大的社会需要相比，总体仍显不足。

（文中所涉患者为化名）