昨日，广东省政府网站公布《广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》，表示广东力争今年底前成为综合医改试点省，并启动试点工作。根据要点，今年底广东争取全面启动城市公立医院综合改革，并推动全省部属、省属医院参加属地公立医院改革。

而在原定于今年6月底前出台的“十三五”医改规划出台之后，关于公立医院的改革势必会再进一步被深化，或将由原来的局部试点进入全面的覆盖推进。

然而，公立医院的改革是个沉重的话题。无论是关于医药分开、医疗服务价格调整、基本医保支付方式的完善、财政补偿的落实等补偿机制的改革；还是关于人事制度、收入分配制度、医疗质量、控费、提高服务效率等等运营机制的改革等等，在医疗卫生事业中，都是牵一发而动全身的事情。

公立医院的问题

首先，公立医院的问题并不能简单地归咎于市场经济。事实上，公立医院处于一个缺乏市场规则、缺乏监管和价格政策不合理的扭曲市场之中。在整个国家的经济体制面向市场经济的全面转轨时，在政府财政补助比重持续下降时，当政府的精力主要都用于发展经济时，公立医院面向市场，只有紧紧地背靠政府，依靠行政垄断地位才能得以生存。

其次，医疗卫生事业在宏观调控上对公立医院的地位和作用缺乏认识和重视。例如，过去几年重视公共卫生，则千篇一律地建立突发传染病房;在具体问题上，对公立医院套用一般企业的政策，很少考虑非营利性和公益性等的特点。这都在一定程度上削弱和限制了公立医院的发展。

再者，相关的一些政策和事件，公立医院参与度不高。例如，在针对医疗卫生的舆论时，由于缺乏公立医院的参与，舆论环境越发嚣张，甚至有倒逼医务人员改行之势；而在群众呼声很高的医药分开政策之中，由于多方面的利益和压力，医院方面对医药分离没有承受能力和执行能力。

因此，上述问题的出现，都在一定程度上，构成了山雨欲来风满楼，倒逼公立医院改革的架势。

公立医院改革的回顾

在改革开放前公立医院的筹资体制和当时的计划经济体制相适应，政府通过计划和预算手段严格控制公立医院的行为。然而，政府干预在新世纪市场经济时代，产生了很大的矛盾。首先是医院的运行负担加重，收不抵支；其次是患者看病难住院难的问题开始出现。而在市场经济时代，发展才是硬道理。这也是后来很多医院开始扩张，做大做强的生存之道。

因此，从过去的三十年来看，公立医院其实一直处于改革之中。而随着医改计划的推动，社会各界对医疗卫生体制的改革关注度越来越高，公立医院的改革才由之前的“摸着石头过河”到如今的正式纳入新医改的议程。

如今，处于医改核心环节的是公立医院的改革。然而，从上一轮医改中得到的经验和教训是：一项改革，如果没有自上而下的认可和执行力，最终还是会步入深水区。这是因为，如果改革可见的风险远大于可见的收益或成效，对于大多数政策制定者和执行者来说，则都会选择最稳妥的方式。那么，最终的改革都会变得不痛不痒。

对于已经进入深水区的医改来说，既得利益集团是最大的一块礁石；再放大了看，其实是一场体制和自由的较量。当对于医疗市场的管制更加倚重行政的力量，行政与市场的捆绑使得医疗卫生事业更加边缘化，而公众开始丧失对医疗卫生的基本信赖，开始诉之以暴力等其他秩序渠道。这就将形成一种恶性循环。

因此，只有放开对医务人员的行政垄断和行政约束，最起码开放20%以上的医师多点执业，使其成为社会人，使医改的主角主动参与到医疗卫生事业的改革中来；并且允许、鼓励和支持社会力量加入，多条鲶鱼之下，才能起到活化医改这潭深水的作用。