今天上午，国家卫计委就福建综合医改试点工作进展情况在北京举行发布会，国家卫生计生委体改司副司长姚建红，福建省卫生计生委主任朱淑芳，福建省卫生计生委医政处处长杨闽红，福建省卫生计生委医管局局长明强，三明市卫生计生委副主任于修芹，国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍等领导出席发布会。

福建省综合医改的“七板斧”

2015年，国务院医改领导小组决定在江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点，2016年新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏七省区市作为试点省份，综合医改试点省份达到11个。作为全国首批医改综合试点省份，近年来，福建省以“三医联动”为抓手，以公立医院改革为切入点，不断总结完善三明等地的创新经验，全面统筹推进医药卫生体制改革。

一提出“12345”医改总体思路

认真做好顶层设计，是实施改革最关键的第一步。福建省在医改综合试点启动之前，采取先行先试、典型引路的做法：

三明市——以设区市为单位整体推进公立医院综合改革，取得了初步成效;

厦门市——为城市公立医院改革试点，在分级诊疗方面试出了经验;

石狮市——以人事制度改革为重点，探索出县级公立医院的管理模式;

长汀县——采取“一归口、三下放”的方式推动基层医改。

在充分吸收三明、厦门、长汀等地医改经验的基础上，2015年初，福建省委、省政府出台了《福建省深化医药卫生体制综合改革试点方案》。改革方案以“三医联动”为主线，提出了“12345”医改总体思路。即一个总体要求：坚持“保基本、强基层、建机制”。两大改革重点：突出“强基层”和突出体制机制创新。

二建立督查考核机制

省级医改领导小组成员单位负责人分别与各设区市和平潭综合实验区建立包保责任机制，定期开展督查指导，推动工作落实，并将医改重要指标纳入省政府对各设区市的绩效考核。省医管委建立工作组挂钩联系省属公立医院制度，加强指导督查。同时，还整合卫生信息资源，搭建了全省医改效果监测管理平台，及时分析评估全省医改动态。

三“三医联动”，加大“治药”力度

“三医联动”、治药为先，福建省充分吸收三明经验，从挤压药品虚高水分入手，全面启动公立医院综合改革。

(一)全面实施药品(耗材)“零差率”

一、政策配套“三合一”。实行医疗服务价格调整、医保支付、财政补助等政策同步出台、同步实施的办法，按照价格由高到低的平移原则，即省、市、县公立医院实行药品零差率，医疗服务价格分别按90%、85%、82%补偿，财政分别按0%、10%、15%补偿;实行耗材零差率，医疗服务价格分别按100%、100%、82%补偿，县级公立医院财政按15%补偿。同时，将调整后的医疗服务项目全部按规定纳入医保(新农合)报销范围，以保证不增加群众负担、医保资金运行平稳和医院收入得到合理补偿。

二、两零两降“面过半”。即药品、耗材实行零差率，检查、化验降低价格，价格平移调整面必须过半，发挥价格调整的整体效应。

三、差别化调整“四拉开”。即采取差别化的价格政策，拉开省、市、县价格差距;拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距;拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距;拉开不同等级医院价格水平。从价格政策层面引导患者分流就诊。

四、突出重点“减负担”。对需常年治疗、原本就医负担较重的部分特殊患者群体，如尿毒症、长期放疗患者等，合理控制调价比例，实行特殊的医保支付政策。

(二)建立药品集中采购新机制

出台了《关于完善公立医疗机构药品集中采购工作的若干意见》：

一、目录“瘦身”。坚持“为用而采、按需而设”原则，由全省各级医院自下而上按需申报药品清单，层层公示“晒清单”，并以各医院申报品种最大重合度为主要依据，结合临床实际需求和专家评审意见，经过严格遴选形成最终采购目录，品种由2654减少到1791种，品规由11995个减少到4917个，而最终入围的为1696个品种和3376个品规。目录的“瘦身”从源头上遏止了“带金销售”、“带金开药”的行为。

二、分类采购。结合临床实际，将省级目录分为若干个子目录，按计划、分步骤通过公开招标、价格谈判、集中挂网、定点生产和自主阳光等方式开展分类采购;并严格执行“双信封”评审、合理控制低价药的涨幅、实行重点药品监控，对公开招标目录中，反映价格虚高明显、临床容易滥用的34种中药辅助药品和注射药品实行特定限价谈判，有效挤压药价水分。

三、集中结算。统一选择确定药品采购集中结算开户银行，开设结算账户，确保药款及时支付，降低企业生产流通成本。

四、激励约束。将全省分为10个采购片区，医疗机构按采购片区组成采购联合体，按照“单一货源”的原则，在省级药品集中采购入围品规的基础上，开展量价挂钩的药品带量采购，进一步降低药品价格。同时也调动医疗机构参与药品集中采购的积极性。

五、监督管理。实现省、市、县三级联动的药品采购服务监管机制，加强药品履约监管;全面实行信息公开，实现“以公开促公正、以透明保廉洁”;统一公开遴选确定全省公立医疗机构基本药物配送企业10家，提高配送集中度。今年3月，全省新一轮药品集中采购(含各片区带量采购)工作已顺利完成。据初步统计，本次通过集中招标采购的入围药品平均降幅为15%左右。

(三)实行科学价格补偿。

挤压药品价格虚高“水分”，为医疗价格调整腾出空间。在省级层面，今年已启动了对儿科、护理、诊查等价格偏低项目的调整，并适度再降检查化验价格，有利于缓解零差率价格平移补偿不到位问题，理顺儿科、护理、内科诊查费等偏低价格。

总结价格改革的实践经验，福建省从三方面建立价格补偿机制：

一、改革期间，利用多渠道“控费”产生的空间，“腾笼换鸟”实现医院价格补偿。今年下半年，将以新一轮药品集中采购挤压的药品价格空间，进行医疗诊察费等价格的调整。

二、日常的价格调整，以医保结余为空间，小步快走、有升有降常态化的进行医疗服务价格的调整。

三、定期定价，对新增医疗服务项目进行及时的调整定价。今年将启动摸底和理顺公立医院收费项目工作，指导和规范新增医疗项目价格目录，督促医保及时跟进，切实减轻群众不合理的医疗负担。新增项目定价工作原则上每半年一次。

四把握关键，加快医保整合进程

医保改革关乎改革大局，是医改的核心与关键。

一、实现医保政策统一

2015年，福建省已完成了城乡居民基本医保政策一体化和设区市统筹工作，其中近半设区市还整合了经办管理机构，实现了“三保合一”。如三明市将城镇职工、城镇居民、新农合等“三保”进行整合，成立了市医保管理中心，实行垂直管理，实现市级统筹;同时将药品采购和医疗价格管理职能并入医保管理中心，实行药品招标的“招采合一”，即由医保管理中心负责药品统一采购和结算，发挥医保管理中心在药品限价采购、配送与结算、价格谈判等方面的主导作用。借鉴三明经验，今年福建省将全面推行“三保合一”管理体制，实现全省覆盖。

二、实施医保药品支付新标准

出台了《福建省医保药品支付标准实施办法》，以新一轮药品集中采购价作为医保药品支付标准，引导医疗机构控制成本和合理用药。

三、开展医保支付方式改革

实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革，职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种20多个;新农合77个统筹县(市)全部开展支付方式改革，12个县作为省级新农合支付方式改革重点联系县，试点工作取得实质性进展。例如，漳州的龙海市第一医院住院按病种(组)付费已达180种病种，覆盖约70%病例。积极推进疾病诊断相关分组(DRGs)工作，已建立省级管理平台，选择14家医院作为首批应用单位;三明市开展疾病诊断相关分组(DRGs)付费改革，已实现住院费用全部按病种付费，病种数达609种。

五创新机制，改革医院管理体制

公立医院改革是社会关注点，是医改的风向标。福建省借鉴三明市经验，以院长目标年薪制为突破口，推进医院管理制度改革。

一、试行公立医院工资总额核定办法

建立以公立医院上年工资水平为基础，以床位核定的人员总量为基数(含编内外人员)，与院长年薪绩效考核挂钩，并随着经济社会发展和社会平均工资水平的提升，改革期间给予一定增长幅度的动态调节机制。

二、实行院长目标年薪制

出台了《省属公立医院院长院长目标年薪制管理办法(试行)》，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院发展等方面设立19条管理细则。从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4个方面51项指标对院长实施考核。考核结果与医院工资总额相挂钩，以调动所有医务人员参与医院管理的积极性。同时，院长年薪由财政全额负担，体现院长代表政府管理医院，院长待遇不直接与医院收入发生联系。

三、改革医院编制人事制度

以医院实际开放床位为基数，按照不同等级和类别核定人员控制总量，逐步推进编内外人员同岗同薪同待遇;推进医院职称评聘制度改革，适当放宽县级公立医院高级职称评定标准、提高职称岗位结构比例。厦门市已推行了人事编制备案管理制度，泉州、龙岩等地积极推行了公立医院院长聘任制。

四、改革内部分配制度

医院在核定的绩效工资总额内，医生(医技)团队、护士团队和行政后勤团队拟按5︰4︰1的比例自主进行分配，体现多劳多得、优绩优酬;严禁给医务人员设定创收指标，严禁把医务人员个人收入与医院的药品耗材、检查化验等业务收入挂钩。五是加强医院成本管控。出台了公立医院控费《实施意见》和内部运行管理《指导意见》，建立全面核算管理、全成本核算、财务报告、信息公开和三级公立医院总会计师制度，从成本控制、患者负担、管理效率和社会效益等方面加强行政监管，促进医院的精细化管理。

六筑牢网底，建立分级诊疗制度

建立医疗资源均衡、科学合理的分级诊疗制度是医改的最终目标之一。福建省借鉴三明、长汀等地经验，以“强基层”为路径，按照“一个目标、两条主线、三大平台、四个一点”的工作思路，扎实有序推进分级诊疗制度的建立。

在农村，按照“市招、县管、乡用”原则实施全科医生特设岗位计划

“一个目标”，即围绕推进分级诊疗这一目标，加快实现县域内就诊率提高到90%左右。“两条主线”，即：在农村，抓好县级医改领导体制建设，强化县级政府办医责任，推动设立县公立医疗机构管理委员会(简称“县医管委”)，由县委或县政府主要领导担任主任，县医管委代表政府统一归口管理县域内三级公立医疗卫生机构。同时，落实院长的办医自主权，让院长真正拥有基层医疗机构人事、经营、分配权。推行乡、村医疗卫生一体化改革，推广三明市的做法，按照行政区划，由乡镇卫生院在每个行政村延伸举办一个公益性的村卫生所。加强基层人才队伍建设，放宽基层职称评聘的论文、外语等条件要求，吸引人才下沉基层;按照“市招、县管、乡用”的原则实施全科医生特设岗位计划，实施为基本财力保障县定向培养本科临床医学人才，在山区乡镇卫生院实施“本土化、直通车”大专学历医学人员培养项目，充实基层人才队伍。

在城市，推进以社区卫生服务中心为平台的家庭医生签约服务

在城市，强化区级政府办医责任，推进以社区卫生服务中心为平台的家庭医生签约服务。重点抓好城市社区家庭签约医生队伍建设、签约激励机制建设、完善绩效考核机制和信息平台支撑建设等要素。同时，推广厦门市慢性病“三师共管”经验，以高血压、糖尿病等严重危害群众健康的慢性病为突破口，建立健全慢性病患者全程管理体系，开展签约患者全程健康管理。“三大平台”，即：建设县域医疗技术服务、县域医疗联合体和县域医疗信息服务三大平台，强化县级公立医院龙头作用，增强对农村三级医疗机构的辐射带动，提升县域综合医疗服务整体实力。其中，县域技术服务平台包括消毒供应、心电诊断、临床检验、医学影像、病理检验、远程会诊等六大医疗资源共享平台，指导服务基层诊疗。县域医疗联合体，辐射县域内所有基层医疗机构，推进乡镇卫生院和村卫生所医疗一体化，推进优质医疗资源下沉、资源共享、双向转诊。

通过县域医疗信息服务平台，实现信息互联互通

县域医疗信息服务平台，运用“互联网+”，实现县域医疗服务信息互联互通，促进远程医疗，上下联动。“四个一点”，即：坚持“越往基层，财政要多补一点、医疗价格要低一点、医保报销比例要高一点、医务人员的饭碗要铁一点”的“四个一点”要求，实行有利于分级诊疗的差别化政策，重点改革基层医保、价格和基本药物政策等。医保方面，建立有利于扩大基层诊疗量的医保政策，拉开基层与不同等级医院或县域内与县域外医院报销差距，促进分级诊疗制度建设。价格方面，理顺区域内基层医疗服务价格政策，调整县乡价格拉开一定档次，按照有利于基层开展基本医疗服务，减轻群众就医负担的原则，做好价费的制定工作。基本药物制度方面，按相关规定优先配备使用国家基本药物，同时放宽基层医疗机构临床用药使用范围，方便慢性病和下转病人在基层就诊治疗。激励机制方面，进一步改革基层医疗机构分配制度，明确基层医疗机构工资来源，如厦门市已出台《关于进一步完善基层医疗卫生机构考核激励机制的通知》，规定基本公共卫生经费结余部分，以及医疗收入在按规定提取医疗风险金、扣除药品、卫生材料等支出后的结余，均可用于在职人员激励，调动基层医务人员积极性。

七加强引导，构建多元办医格局

加快发展社会办医，是满足人民群众多样化、多层次健康服务需求的重要举措。在原有政策扶持的基础上，2015年，福建省出台了《关于加快推进社会办医若干意见》，从明确功能定位、加强规划引导、放宽准入范围、改善执业环境、提升服务能力、加强监督管理等6个方面提出29条措施，多举措促多元化办医格局形成。如通过一次性开办补助、床位运营补贴、人才培养补助、对口帮扶、购买服务等方式，扶持民营医院发展。

2015年，全省共新批准设立社会资本办医疗机构38所，设置床位8669张。通过“三医”联动，福建省医药卫生体制改革稳步推进。

2015年，公立医院运行呈“三升、两降、两持平”态势：

“三升”：医院技术劳务性收入、医务人员人均工资性收入和群众满意度提升。2015年全省公立医院技术劳务性收入占比为23.91%，较2014年增加5.06个百分点;在职职工人均工资性收入较2014年增加12.44个百分点;全省二级以上医院总体满意度为81.99%，较2014年提升2.79个百分点。

“两降”：药占比明显下降、医疗费用增幅下降。2015年全省公立医院药占比为38.02%，较2014年下降3.88个百分点;医疗费用增长率10.85%，较2014年降低4个百分点。“两持平”：检查、化验和耗材占比基本持平。2015年全省公立医院检查化验收入占比24.35%，较2014年降低0.13个百分点;耗材占比11.97%，降低0.58个百分点。初步达到了财政可持续、医保基金可承受、医院收入不降低、群众就医负担有所减轻的改革预期。

综合医改工作中的新探索

医保制度改革过程的新举措

一、四级统筹，城乡和新农合两保合一。此项工作2015年底已完成。福建省现在的城乡居民医保实现了五统一，即统一的参保登记、统一的缴费标准、统一的报销政策、统一的报销待遇、统一的结算办法。

二、整合医保经办机构方面的尝试。例如三明成立了医保管理中心，同时把医保管理中心的职能从经办机构扩展到药品集中采购、药品监管以及医疗服务监管等。省里也准备借鉴三明的经验，在政策统一、设区市统筹的基础上，推进我们经办机构的整合。

三、在经办机构没有整合之前，福建省已实行了政策制定和经办分开，即医保政策由医改办制定，医保经办机构仍然分设在人社和卫生计生部门。

四、注重医保支付方式改革。省政府出台了深化基本医疗保险制度改革的意见，这个意见从八个方面对整个医保制度的改革做了全面的顶层设计，应该说核心就是三条：

(1)建立结余留用、超支分担的医保支付激励机制。

(2)建立公开透明的谈判协调机制，提高医保资金的使用透明度和效率。

(3)规范医保资金的结算，加快医保资金的按月结算、按月支付，减轻公立医院资金运行压力。我们还希望通过医保这支手，能够有效地支持我们的药品集中采购，通过支付方来监督采购，有效降低药价。

第五、通过医保加强对医院服务行为的监管。除了卫生计生部门加强行业监管以外，用经济这只手来规范公立医院的医疗服务行为。

综合医改试点中的新举措

一、建立“三医联动”领导体制，将涉及医改主要工作的卫生计生、医保、药品流通等工作由一位政府领导统一分管，加强对医改工作统筹协调。

二、强化改革的系统性和联动性，要求市县医疗价格调整、医保支付和财政补偿政策“三合一”。

三、明确改革四项任务：

(1)以“强基层”为重点，合理配置医疗资源。

(2)以“公益性”为主要目标，全面推进公立医院改革。

(3)以“保基本”为原则，统筹推进财政、医保、医药、卫生和价格等配套改革。

(4)以“多元化”为导向，加快推进社会资本办医。

四、实行五条差别化政策：

(1)实行差别化的财政投入政策，向县级公立医院倾斜。

(2)实行差别化的医保支付政策，引导合理就医流向。

(3)实行差别化价格政策，遵循越往基层医疗服务价格调整幅度越小、财政投入越大、医院分担越少原则。

(4)实行差别化人事政策。

(5)实行差别化绩效考评。

五、持续深化基层综合改革，社会办医取得新的突破。

综合医改工作中的聚焦点

医务人员的积极性如何调动?

一、宣传。告诉医务人员，医改涉及的是每位公民切身利益，医务人员应当责无旁贷成为医改的主动参与者，而不是旁观者。

二、注重提升全省医疗卫生服务技术水平，通过高水平医院建设、重点专科建设、县级医院能力提升工程和提升基层医疗服务能力，再者，放宽基层医务人员职称评定的条件，为医务人员搭建一个很好的职业发展平台。

三、通过人事薪酬制度的改革，完善医院内部绩效考核分配制度，向临床一线医务人员、重点岗位来倾斜，同时实行工资总额管理，提高医务人员的待遇。

第四、强调要配足配齐医务人员，省里已经出台，三级医院每张床位必须按照1.7-1.8，二级医院按照1.4、1.6，各级编制部门要按照这个配足配齐医务人员和工作人员，减轻医务人员长期处于超负荷工作的压力。

五、福建省已建立了五位一体的处理医疗纠纷体系，使得医务人员有一个更宽松的执业环境。

三明经验可否复制?

福建省卫计委医管局局长明强表示，任何一个经验都不可能照搬照抄，应该是通过它的工作思路，制定切合自己的改革方案，所以福建省里的改革方案，是吸收了三明、厦门等本省各地经验，以及全国各地的经验，形成了福建省的改革方案。

2016年，我省是在2015年实行药品、耗材零差率，推进医疗服务价格，医保支付方式和财政补偿机制等改革的基础上，进一步推行了以院长目标年薪制为切入点的管理体制、人事薪酬、绩效考核、目标管理和内部运行机制等改革。并按照改革要求，逐步出台了相关配套文件，改革顶层设计渐成体系。

三明市医务人员大量流失情况是否属实?

三明市卫计委副主任于修芹表示，三明市地处福建省中西部，属于山区，区位上没有什么优势。三明市的经济发展水平在福建省九个设区市当中位置靠后，福州是福建省省会城市，厦门是特区城市，人才的流动对三明市来讲是个常态，改革之前有、改革当中有，将来还会有，人才流动不是医改带来的产物。

从这几年改革统计情况来看，这几年人才流动没有太大的变化，所以大家担心的医改会带来人才大量流失的现象至少到目前没有发生。

药价下降会不会导致药品质量下降?

三明市卫计委副主任于修芹表示，药品价格和药品疗效之间存在多少的正比关系，目前还无法确定。从目前市场来看，药品虚高价格，价格严重背离价值，从这一点来说贵药不一定是好药。

三明从2013年10月份开始采取了药品联合限价采购方式，总共采购了1859个品规，其中进口药品就有262个品规。而且还赋予医院可以根据临床急救用药需求和专科用药需求，实行备案采购，或先采购使用，再进行报备。

福建省卫生计生委医政处处长杨闽红表示，省里食品药品监督管理部门，对福建省的中标药品都有实行非常严格的质量监督，而且采取的是飞行检查的方式，对福建省中标药品都进行了严格检查。根据他们检查的结果，目前这些药品的质量都是合格的，都是可信赖的。