分级诊疗制度的推出，目的是让老百姓就医方便，降低就医成本。尽管一些地方也已经开始实施分级诊疗，但是大多数还是“干打雷不下雨”，“大医院‘吃过饱’，小社康‘吃不饱’”一热一冷的现象依然严峻。

应该如何开展分级诊疗？温州医学院附属第一医院（以下简称：温医一院）院长陈肖鸣认为：“我们要重构医疗服务体系，首先需要明确定义哪类疾病、疾病的哪个发展阶段归哪类医疗机构治疗；第二，不同等级的医疗机构对同样疾病的治疗保持同质化、标准化、规范化；其次要充分利用各种医疗机构资源，让资源发挥最大的作用。”

温州医学院附属第一医院院长 陈肖鸣

大医院托管模式 优质医疗资源下沉

当下，三级医院牵手下级医院，构筑托管等纵向协作关系是应对分级诊疗的主要路径之一。浙江省人民政府2013年发布的《关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见的通知》，其中明确城市三级甲等医院必须对县医院进行托管。目前，浙江省已经有28家县医院被城市三甲医院托管，覆盖了几乎所有的欠发达区域，2014年5月，温州获批成为浙江省“分级诊疗”试点城市。

温医一院是温州省首批开展托管县域医院的省级医疗单位，不断推进“双下沉、两提升”，不仅方便了基层群众看病，也促使地方医院有了质的提升。温医一院自2010年8月实施优质医疗资源下沉，全面托管文成县人民医院。经常派出对科室质量进行把关的常驻型专家、会诊专家，还有参与值班、管理病人的医护人员等，促进文成县人民医院软实力全面提升，让群众在家门口享受到省市大医院的优质医疗服务，实现了社会效益与经济效益“双丰收”。

文成县人民医院自托管以来，从以往百姓口中的“啥病都看不了”，变成80%的妇女生产不出县；轻度脑中风、慢性阻塞性肺疾病等常见病多发病留在当地治疗，病床使用率达到95%；疑难杂症患者通过绿色通道，被及时上转至大医院，文成县医院也顺利通过了二甲医院等级复评工作。2013年，文成县医院借助信息化建设优势积极推行分级诊疗，县、乡、村诊疗服务能力得以整体提升，同时成立了温州首个区域医疗联合体，方便患者双向转诊。

有了托管文成县人民医院的经验和成效，2014年开始，温医一院结对永嘉中医院、玉环县人民医院、乐清市第三人民医院、泰顺县人民医院、泰顺县中医院共6家周边基层医院。温医一院积极与这些医院对接、筹划，让更多的人民群众在家门口就能获得省级大医院的优质医疗服务。

此外，永嘉中医院在2014年2月与温医一院签订托管协议后，门诊量同比增长20%以上，出院患者达1万余人次，同比增长约30%。永嘉中医院还开展了多项以往无法实施的手术，在医院有需求时，可以向温医一院借调医生。

优化资源结构 重构医疗服务体系

分级诊疗是大势所趋，会对当前的医疗服务体系进行重构。制度的建立不能脱离相适应的医疗服务体系，没有良好的医疗服务体系“土壤”，就不可能形成分级诊疗制度运行的良好状态。陈肖鸣认为，在现实条件下，考虑分级诊疗不能简单地称之为“分级诊疗”这个概念，而是优化医疗资源结构和布局，构建布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系，形成不同医疗机构之间合理分工、相互合作、有效衔接、信息共享的运行机制，让不同的医疗机构各自发挥作用、各司其职，各自得到发展，从而保障公民的健康。

在这个体系中，每家医疗机构是服务的一个节点，哪个节点做何事，发挥怎样的作用，都要明确界定。为公民提供健康保障的，不是一家医疗机构、某个医生，而是整个医疗服务体系。不同等级的医疗机构对同样疾病的治疗保持同质化、标准化、规范化，而且从某种意义上说，慢病在基层医院看得更好。虽然基层医院的专科水平要达到城市医院的水平是不可能的，但却可以通过临床路径的培训，使基层对疾病的基本处理程序，常见慢病的临床路径、标准化治疗达到大医院的同质化水平，使其有能力承接分级诊疗，获得百姓的认可。

分级诊疗是挑战更是机遇

实施分级诊疗的核心并不是三级医院与基层医院之间在争夺资源，而是通过深化医改，有效配置资源，让不同的医疗机构各自发挥作用，各自得到发展。具体来说，三级医院发挥检查诊断、技术创新的优势，疾病诊断、疑难病救治、手术等方面应该放在专科或者具备手术条件的医院。同时，让已经确诊的糖尿病、高血压和康复等慢性病患者到基层医疗机构得到医生全面的照看和照顾。另外，还要利用资源市场化配置达到降低成本，比如第三方检查检验、病理诊断、消毒供应中心等。

开展分级诊疗是必然趋势，但它并不会马上冲击三级医院，分级诊疗的全面推进需要一个过程。首先，国家要对各级各类机构、医护人员、服务的人群以及治疗的规范、治疗同质化的标准进行顶层设计，让各级医疗机构找到符合它的功能定位。第二，建立可持续发展的运行机制，包括医保、收费政策的调整，医疗机构的协作机制，特别是如何处理好大医院和小医院的利益关系，城市医院对农村医院的培养、大医院的职工分流等，要把各自利益通过竞争、通过合作实现合理分配等。第三，按照明确的医疗服务体系构建标准去改造现有的基层医疗机构，转型大医院，对现有人员进行重新配备和培训。第四，重点抓两个突破点：一是慢病为突破口；二是鼓励医疗机构利用互联网技术与信息化的手段，实现与大医院的资源共享，达到效率最大化，实现大医院优质医疗资源覆盖到更大区域；也可以借助有效利用医生的碎片化时间，与基层医院互动，使基层医院的医生水平得以提高。