不“做大”三甲医院，不“看小”社区医疗，不“打死”社会办医……近日，上海卫生计生委主任邬惊雷阐述了上海医疗卫生改革的思路和考虑，“有所为有所不为”的态度被医疗界同行评价：说得实在，有思考。

邬惊雷透露，作为改革的配套，上海将在政府投入、医疗服务价格、人事薪酬等方面做调整。比如，对儿科、产科、精神病、康复和中医实行差别化投入，建立尊重卫生行业特点的薪酬制度。“上海医生的收入跟本地平均水平比还过得去，但工作负荷有点问题——上海医生的工作负荷比北京医生还高25%-30%。”邬惊雷说，上海推进医改强调提升“两个获得感”，一是老百姓的获得感，二是医务人员的获得感，他们是医疗改革不能绕过去的人群。

“小病进社区”是对社区医疗的误读

上海医疗卫生发展与改革，社区怎么定位，是绕不开的一环。“我们说分级诊疗，不是谈‘小病进社区’，其实是说不同的功能定位。”邬惊雷首先澄清。

的确，“小病进社区”说了多年，却是对社区医疗的误读。上海在上世纪90年代就注重医疗卫生服务体系的建设，1994年提出强化基层、强化社区卫生，赋予社区医疗6大职能。社区和二三级医院的区别不是“小病”“大病”之分，而是不同定位。比如，社区医生正在做的大肠癌等肿瘤早期筛查，糖尿病、高血压等慢性病患者随访，谁都不能说这些是“小病”。

社区应有大医生，上海的亮点做法不少。2009年起，上海单列社区高级职称评审序列，从原来的序列配置里高级职称为零，变成现在的10%。

邬惊雷说，如今上海门诊总量的34%在社区，这是分级诊疗的阶段性成果，下一步的改革重点就是基于社区家庭医生的分级诊疗制度。

今年，在试点“1+1+1”签约，推进儿科医联体、区域医疗资源联动的背后，上海在考虑对社区医生的考评做大调整，将高血压及糖尿病的控制率、癌症随访率等标准工作量纳入考核体系，这将进一步促进家庭医生服务水平的提高。

随着上海老龄化的加剧，这么多老人回到社区，如何承接？今年，对社区卫生服务中心的提法也有所改变，邬惊雷谈到，希望把社区卫生服务中心作为平台来建设，促进多方参与，整合社会资源。比如社区卫生服务中心的一个重要工作就是给“医养结合”搭平台，上海提出“9073”老年计划，即90%居家养老，70%在社区，30%在医疗机构，这期间就需要多方调动社会资源。

三甲医院不能成为“航空母舰”

邬惊雷分析，上海的医疗格局存在4个不平衡：大医院和基层医疗发展不平衡、城市与郊区医疗发展不平衡、公立医院与私立机构发展不平衡、专科医疗资源发展不平衡，典型的比如儿科。

“上海的儿科服务能力在全国绝无仅有，从儿科人均床位和医生数看，我们是全国水平的3倍多，超过北京。但由于患者对高品质医疗的追求，所以这个配置依然存在问题，我们已采取了医院迁移或在远郊新建医院等对策。”邬惊雷称。

还有一些不平衡的解决，没法靠单纯的“补”。比如，公立与私立医疗的平衡，怎么看待两者，关系着他们各自生态的发展。邬惊雷称，上海对公立医院的规模控制是严格的，上海核定床位最大的是3家医院，长海、瑞金、中山，都是1800张，“我们认为不超过2000张是合理的，利于管理，也利于竞争”。

三甲医院有“做大”的需求和可能性，金字招牌下，病人纷至沓来，放眼全国，存在上万张床位的三甲医院。不过，对优质医疗资源的扩张，业内存在不同声音，担心三甲医院做大会引发虹吸效应——不仅病人都被“吸”过去，看病可能更难，其他医疗也将被挤占得再难发展，有序就医、多层次就医沦为空谈。

可即便上海是如此态度，上海的私立医院依然被诟病“太弱”。

“这个发展不平衡有我们的原因，也有上海医疗环境的特殊性。上海公立医院的服务水平、可及性都很好，巨大的服务量跟改进服务、提升效率、运用新技术都非常有关。比如，仁济医院日间诊疗、日间手术已经占比很大。”邬惊雷称，上海已在着力引导民营医疗的发展，比如远大医疗城、虹桥医学中心等，但这里存在时间延迟效应，预计在“十三五”期间发挥效力。

大健康可不仅仅是社会办医

说民营医疗，说到底是对社会办医的态度。“对社会办医，我们是引导、支持的，是一视同仁的监督、促进发展，不会因为你是莆田的，给你单列一个标准。”邬惊雷谈到，在上海纳入医保的民营医院不少，民营医院的也能评高级职称，也能评重点学科，政策上的阻碍在减少。

与此同时，上海还在思考一系列更为前瞻的问题，包括基于大数据的现代医院管理制度建立、探索长期护理保险制度、发展多层次的补充医疗保险、建立城市海陆空立体急救体系等。

“整个健康服务业不仅仅是几个社会办医的问题，健康服务业不仅仅是开设几个医疗机构，而是可能在互联网时代出现大医疗机构非法人形式的整合，这都有可能形成新的力量，我们得考虑如何促进它们发展，特别是生物医药、高端医疗装备的诞生。”邬惊雷说，今年提出“尖峰上海”，就是希望整合高校院所、张江园区等，拿出具有全球突破性的创新，建设亚洲医学中心。