“看病难、看病贵”成为近年来讨论的热点，但至今未得到完全解决。“分级诊疗”不仅成为医疗界热词之一，同样也出现在李克强总理政府工作报告中，成为今年“两会”代表委员提出的重要建议。完善分级诊疗制度，建立“小病不出县、大病不出市、疑难重症到大型综合性医院”分级诊疗格局，“解决医疗资源紧张及分配不均”，将成为今后医疗改革的重点。在影响医疗体制改革的诸多因素中，人口结构因素是其中不可忽视的重要因素之一。

三级医疗体系与计划时期的

人口结构

在计划经济时期，我国建立了国家主导下、覆盖城乡的“三级医疗”公共卫生体系，并取得巨大成功，其中重要原因在于“三级医疗”体系的推广符合当时中国人口结构的时代要求。针对当时年龄结构年轻、恶性传染病流行、预期寿命低、人口流动性低的人口结构特点，公共医疗服务体系的目标是降低死亡率、延长预期寿命、保护劳动力资源。因此，利用有限财力，建立以基层医疗机构为基础、综合医院为顶层的“三级医疗”公共服务体系是我国在经济发展和生产力水平的限制下，实现低成本、广覆盖、国家主导的城乡公共卫生体系的重要政策选择。

具体来看，年轻型的人口结构和死因特征，决定了以“预防为主”为宗旨的“三级医疗”体系是实现上述目标的有效途径。新中国成立前，中国农民的平均预期寿命男性为34.85岁，女性为34.63岁。在医疗水平低下和人民生活贫困的背景下，这一时期造成较高死亡率和较低预期寿命的主要原因是恶性传染病的横行。由于流行病的主要影响人群是婴幼儿和青壮年人口，导致人口预期寿命较低。至20世纪60年代之前，总体死亡率保持12‰左右的高位，婴儿死亡率超过80‰。以第一次人口普查为例，1953年65岁以上人口比重仅为4.41%，而0—14岁人口比重达到36.27%，平均年龄为26.5岁，年龄中位数为21.7岁，意味着当时22岁以下人口的比重超过50%。

如何尽快降低婴幼儿死亡率和流行病致死率、提高人口预期寿命和人口素质，进而保护劳动力资源，提高劳动效率，成为当时公共卫生体系建设的时代要求。根据1957年北京等13市数据，呼吸系统疾病、急性传染病、肺结核和消化系统疾病是当时中国人口最主要的死亡原因，上述四种死因的死亡人数占当年死亡人口总数的39.6%。以医疗设施简单但分布广阔的基层医疗机构为基础建立的“三级医疗”公共卫生体系，正是针对影响年轻型人口最大的流行性疾病而设立的。流行性疾病的预防和治疗，均可由基层医疗机构和农村赤脚医生承担，分布广泛的基层医疗机构也更有利于动员开展爱国卫生运动，进一步降低流行性疾病的传播。同时相对低廉的治疗费用，与当时城市的劳保医疗和农村合作医疗相适应，降低人民医疗支出，保证“三级医疗”体系稳定可持续的运行，从而实现“面向工农兵、预防为主、中西医结合、卫生工作与群众运动相结合”。

此外，计划经济时期的“三级医疗”体系的实施，依赖于当时城市单位制和农村人民公社化所形成的人口低流动性。这意味着，无论是城市的市、区两级医院和街道、厂矿门诊，还是农村县医院、乡镇卫生院和村卫生室，都将长期服务于相对稳定的人群。这对于当时“三级医疗”体系，尤其是基层医疗机构的运转和维系是至关重要的。与医疗卫生体系相适应，中国根据城乡、所有制以及工人、农民和干部身份，初步建立起包括公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗的医疗保险制度。对于当时覆盖人群最多的劳保医疗和农村合作医疗，其运行依赖于所在企业和公社集体经济。

三级医疗体系

难以适应新时期人口结构

三级医疗体系的建立，特别是1965年农村合作医疗制度的推广，显著改善了中国医疗状况。其中，婴儿死亡率由新中国成立初期的200‰降至25.5‰，人口死亡率由17‰降至6.42‰；人均期望寿命由35岁提高到74.8岁，传染性疾病对于人民健康的影响得到有效遏制。世界银行和世界卫生组织也将在公共卫生发展方面的“中国经验”作为在低收入国家的典范加以推广。

然而，公共卫生体系的发展，尤其是改革开放的深入推进深刻改变了中国原有的人口结构。人口结构的变化，对三级医疗体系提出了新的挑战。首先是人口的老龄化。与计划经济时期年轻型人口结构不同，在社会经济发展和计划经济时期“三级医疗”体系成功实践的共同影响下，中国人口预期寿命得到极大提高，到2010年，婴儿死亡率继续下降到13.93‰（第六次人口普查修正数字），中国男性和女性预期寿命分别达到72.38岁和77.37岁，接近发达国家水平。0—14岁人口比重从计划经济时期峰值40.7%（1964年第二次人口普查数字）下降到2010年的16.4%，65岁以上人口则从最低的3.6%（1964年）上升到2010年的9.7%。年龄结构的变化改变了原有中国公共卫生医疗体系的主要服务人群，公共医疗服务人群中高年龄组人口比重将提高。

其次是人口老龄化带来了人口死因构成的改变，即主要死因从流行性疾病向退行性疾病转变。原有“三级医疗”体系的成功实践遏制了恶性传染病对人民健康水平的影响，但在新的形势下，退行性疾病已经成为中国当前人口最主要的死因。至2013年，脑血管疾病、心脏病、恶性肿瘤等退行性疾病分别占据城市居民和农村居民死亡原因的前三位，死亡人口比重分别为67.34%和67.2%。相比于流行性疾病，退行性疾病的诊断和治疗需要更为精密和昂贵的医疗器械，而这些医疗器械，当前仍主要集中在医院，特别是大型综合类医院。这就造成了当前医疗服务供求不均的矛盾。

再次是人口的流动性加强，对原有三级医疗体系的冲击更为显著。在计划经济时期，“三级医疗”体系的成功是建立在条块分割的、封闭的公有制体系上的。随着中国社会经济改革的不断深化和制度隔绝的进一步松动，以跨省迁移和农村到城市迁移为特征的人口迁移浪潮成为影响中国经济发展的重要因素，同时也对原有基层医疗机构的运行构成严重挑战。面对人口迁移带来的人口分布变化，我国公共卫生医疗体系建设明显滞后。以2013年为例，我国东部、中部和西部地区医院数量占全国的比重分别为38%、30%和32%，综合型医院比重分别为37%、33%和30%，乡镇卫生院的比重分别为25%、31%和44%，而东部、中部和西部地区常住城镇人口和农村人口的比重分别为48%、34%、18%和34%、40%、26%。相对于本地区人口变化和城镇化水平而言，东部地区医院数量、特别是作为三级医疗体系顶层的综合医院数量仍显不足，医疗供求不平衡的问题将更为突出。

分级诊疗体系

不能简单复制既有经验

当前，健全和完善分级诊疗体系不能简单复制计划经济时期公共卫生体系的经验。建立符合新时期人口结构特征、适应人口发展趋势的分级诊疗制度，不仅是当前深化医疗系统改革的主要任务，同时也是满足人民群众医疗需求的内在要求。

与改革开放之前年轻型、低流动性的人口结构不同，当前中国人口结构整体呈现老龄化和高流动性的特征。随着人口的老龄化，人口平均预期寿命延长，并在很大程度上改变了死亡模式，退行性疾病死亡的人数增加。数据表明，进入2000年以来，虽然基层医疗机构就诊和住院人数增加，但比例却出现下降。特别是作为分级诊疗体系“顶端”的三级医院，诊疗和住院人次分别从2007年的36.28%和33.02%提高到2011年的43.06%和37.64%。而且，在死因构成方面，城市与农村的差异已经逐渐缩小，这对农村基层医疗预防保健体系提出了更高要求。

因此，当前的分级诊疗制建设必须以新的人口结构为基础。一方面，各级医疗机构需要综合提升医务人员水平和医疗器械配备，以适应人口老龄化的医疗社会需求。特别是农村基层医疗预防网的“网底”——乡镇卫生院必须提高自身硬件，才能应对由于主要死因的转变所导致的医疗“供求不均”的矛盾。另一方面，医疗机构的设立需要符合区域人口变动和城镇化的过程。因此，对新时期人口结构特征的把握是确定社会医疗需求的基础，同时也是顺利推动医疗体制改革、完善分级诊疗制度的保证。