陵水试点以医疗医药医保“三医联动”为内容的医改，希望用两三年基本解决看病贵、看病难问题，为全省提供有益经验

三医联动，哪一个都不能掉链子

三医联动后医疗水平将获较大提高。本报记者陈元才摄

核心提示

“有现成的系统，为什么不能用?”

“那个系统不能和全国联网，用了之后怎么异地报销?”

“那你给我个时间，什么时候上线新系统?”

……

5月12日，在陵水召开的一场碰头会，气氛颇为紧张，甚至散发出一些火药味。

这是什么会?到底他们在为了什么而争论?

“医改到了必须要综合推进的时候，三医联动医疗改革是我们第一次尝试，需要趟出条路来。今天大家的讨论只有一个目的：推动三医联动，让老百姓早一天得实惠!”

长达两个多小时的会议结束时，在场的一位省领导再次强调了主题。

“三医联动”是什么?

简单地说，它是破除医药卫生体制机制障碍公认的利器。

今年3月，“三医联动”首次写入国务院总理李克强所作的《政府工作报告》。再往前推进一个月，陵水黎族自治县便已为医改架起了“三医联动”的马车，受到国家卫计委和人社部的关注。

医疗医保医药各自为政

医改常遇卡

“卫生、发改、人社、编办、物价、药监、审计、法制办、信产、商务……”具体负责三医联动医改推进的陵水黎族自治县副县长贾彬用手指头掰着，给记者数着陵水县级公立医院改革管委会的组成单位。

医改是个庞大的系统，有些看似不挨边的部门，都会涉及。

贾彬曾是河北医科大学研究生学院副院长，来陵水挂职接到的第一个任务就是三医联动医改，提起这里面的协调问题，贾彬咧了下嘴，吐出一个字——“难!”

医院是医改执行主体，招聘涉及人社和编办，医疗服务价格涉及物价和发改，医保涉及卫生和社保，药品采购涉及药监和卫生……陵水县人民医院院长蔡雄介绍，任何一个改革动作，都会触动多个部门。

“就拿医保费用回款这个事来说。”一位医院负责人告诉记者，医保费用涉及社保和新农合两个部门，两个部门回款速度不同。

按照不成文的规定，3个月内，应该把医保回款返给医院。该负责人吐槽道：“别说3个月了，有的时候某个部门因为人手不够、全人工审核处理等问题，能半年回款就不错了，有时候还超过半年。”这位负责人说，医保款不能回给医院，医院就没办法给药企回款。

“我们的部门相互之间掣肘，三医联动不是三个部门的联动，是三套体系必须联动。如果三套体系不联动，就像我画的这张图，它实际上是一个皮带下的三个传动轴，如果三个轮子有一个不转，只是飞快地转一个轮子，那么，这个皮带要么断了，要么飞出去，它不可能让一个轮子转起来。”省医改办主任杨俊画了一个简单的图示分析说，“三医各自的现有政策都是孤岛，政策碎片化”。

比如，要实行药品带量采购，就必须有社保和新农合做保障，保证及时回款，才有药企愿意参与降药价。药价降下来了，这部分钱怎么用才能调动医院和医务人员积极性，又能保证医保基金不穿底，患者能受益?医务人员积极性调动了，待遇提高了，才能吸引人才来和留，并从根本上杜绝大处方，让患者看得起病看得好病!

杨俊一边给记者举例子，一边用手画了个圈，“必须要把这些环节中的点，全部链接起来，形成一个整体，才能画好医改这个圈。”杨俊说道。

缝合政策碎片

陵水试水三医联动

缝合政策碎片终结“三医”各自为政，今年2月，海南选择在陵水开启三医联动医改。

在陵水，一座漂亮的大楼耸立，这里是陵水县人民医院。2009年，脱离曾经的“老旧破”，陵水县人民医院异地重建并投入使用。

“有大病一般不在这看，别看楼漂亮，没啥好医生，我们本地人都是跑三亚。”

“陵水这地方美，可是每年我来过冬，孩子最不放心的就是这边的医疗条件不好。”

本地人不敢去，候鸟老人不放心……陵水医疗跟不上经济发展，出现了错位。

“陵水急需提升医疗服务能力，而且改革的愿望特别强烈!”杨俊说出了选择陵水试水三医联动的原因。

今年2月，省政府出台《陵水黎族自治县医疗、医药和医保联动综合改革方案》。陵水县政府成立由相关13个业务部门组成的三医联动医改小组。

《方案》明确提出将按照病人得实惠、医务人员受鼓舞、资金保障可持续的总体要求，以建立现代医院管理制度为核心，以医疗、医药和医保“三医联动”为突破口，充分调动医务人员改革的积极性，提高县域医疗服务能力和水平;改革药品采购办法，建立降低药品价格的激励机制，使药品价格回归合理;整合城乡医保，统筹设计医保支付体系，改革医保支付方式。

陵水的设想是，通过两三年的努力，将基本解决病人看病贵、看病难问题，并为全省提供有益经验。

医疗

困：人才缺乏严重患者纷纷外出就诊

5月20日上午9点，陵水县人民医院儿科主任杨思集的门口挤满了人，站在外面根本看不到他。

“等两个小时了!”候诊的患儿家长高先生说，医院里儿科副主任以上的只有这位医生，每次来都要等很久，“实在不行就去三亚看喽!”

“说实话，如果我和家人得了稍微重点的病，我自己都不在这里看。”采访时，陵水县人民医院一位医生“偷偷”告诉记者。

“肿瘤治不了、创伤骨科手术做不了、颅脑等外科手术做不了……急重病人只能转诊，或者直接去三亚、海口看病。”陵水县人民医院院长蔡雄直挠头。

“因为缺乏人才，我们现在科室建设都不健全，而且好几个科室面临人才断档。”蔡雄举例儿科，目前有两位副主任医师，其中一位因为身体不好处于半休状态，另一位杨思集下面带了4位年轻医生。“杨思集每天要看100多个孩子!所有精力都用在日常诊疗上了，哪里有更多的精力再钻研新业务?妇产科主任也马上面临退休……”蔡雄似乎不想再算下去。

为啥不招好医生?蔡雄说根本招不到!“我们曾经向全国以18万元年薪招聘学科带头人，可是报名的人很少，而且都不符合条件。”

三医联动医改，首当其冲的是医疗。医疗服务质量和医院以及医护人员的积极性，是改革的关键。

破：携手外来一流医疗力量

为了提升服务质量，省卫计委协调海医附院、省中医院分别帮扶陵水县人民医院和陵水县中医院。

贾彬此时更肩负一个艰巨的任务，请河北医科大学对口帮扶!

河北医科大学一共有5所三甲医院和多个教研室，按照初步思路，河北医科大学将把5家医院最强的学科组成科室团队，来扶持陵水医疗服务水平。

“这意味着，河北医科大学将把河北省内最顶尖的部分专科移植到陵水来!不仅仅是技术，还有管理理念!”贾彬十分兴奋。

除此之外，为了解决人手不够，受编制限制的问题，陵水将在公立医院实行备案制管理，由县级医院报医管委批准后自行组织招聘，向县编办和县人社局备案。备案制人员的工资和社保补助，可由医院在自由费用资金中解决，资金缺口由县政府统筹安排。

取消药品加成后，县级公立医院医护人员将通过调整医疗服务价格和新的绩效工资改革，来提升收入，提高积极性。

医药

困：药品虚高现象仍然存在

提升医疗服务质量是为了让老百姓有病看得好，但老百姓看病贵的问题，重头在药品价格。

“县政府投入大量资金，但老百姓没有明显感受到医疗费用降低。”陵水一位医疗业界人士直言。

“按照国家规定，省里临床用药由省卫计委统一招标采购，由各医疗机构通过省药品集中采购平台点击配送。药品定价、招标、采购等流通环节增加成本，招标采购药品价格高于药品实际出厂价格，甚至采购部分药品高于药店药品零售价!”省卫计委药政处有关负责人说道。

医院的发展也很吃力，药品加成没有了，医院收入全靠服务价格，可是县级医院可以开展的医疗服务又不足，根本补不上药品那块的损失。蔡雄介绍，国家调整了2560多项服务项目收费，但是陵水县人民医院目前只能开展700多项。

所以医院购进设备、招聘人员等显得力不从心。

破：药品带量采购，药价最高降幅48.57%

“注射用头孢地嗪钠，这种药物是常用的抗生素，用于呼吸道感染等疾病，这次谈判下来降幅最高，达到48.57%!”省卫计委药政处处长罗正秋，提起这个数字特别欣慰。

在陵水三医联动医改中，药品带量采购，被第一次尝试。

“简单说，就是单单陵水仅有39万人口，用药量有限，但是如果加上儋州和三亚，那么人口可以突破两百万，用药量十分可观。这就好像零售与批发，我们现在将三亚、儋州和陵水捆在一起，就有和药企谈判的条件，用量换价!”罗正秋说道。

三医联动带量采购工作小组的王超告诉记者，最初他们整合三地公立医院最常用的20种药品，将带量采购的公告发布到药品采购平台。

“不少药品公司报名，其中一种药就有5家药企报名。”王超说，最终20种药品，5种流标，另外15种最终经过专家组根据企业报价和药品质量进行了选择。

“15种药，平均降幅在15.45%左右，这样算来，1年三地的公立医院单单这15种药品就能节省1600多万元。”王超说，企业肯让价，看重的是药品的量多，另外，为了保证回款，这次陵水三医联动方案中特别提出，30天内要给带量采购的药企回款。

节约下来的药费怎么用?据了解，根据改革方案，这笔费用经过医管委批准，70%将用于医院运行成本和人事薪酬制度改革等，30%让利于患者。

医保

困：“二保合一”怎么合?

自从2月以来，杨俊几乎每周都要去陵水。“用哪个系统?人怎么合?数据什么时候导进来?”5月20日，他第N次来陵水，站在了城乡居民医保的新办公大厅，在这里，我省将首次尝试新农合与城镇居民医保二保合一。

据了解，社保局负责城镇职工和城镇居民医疗保险经办业务，合管办则负责农村居民新农合的经办业务，且财政部门对两家经办机构建设的重复投入增多，导致运营成本过高。

另外，两项保险制度同时运作，出现了筹资、保障待遇和医保目录等差异。要实现身份平等化、待遇均等化，破除城乡二元割裂社会管理体制的制度性歧视，也使得“二保合一”呼之欲出。

合并是趋势，但怎么合?目录怎么设计才能对老百姓最有利?由于没有经验可寻，针对这些细节问题，省卫计委与省人社厅以及陵水医改领导组，3个多月来反复磨合，反复沟通，寻找解决出口。

破：新农合与城镇居民医保首次合并

“我们的新农合与城镇居民医保办公机构合并到一起了，应该很快实现二保合一后的报销。”6月2日，贾彬告诉记者。

据了解，陵水将建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。实现“七统一”即统一经办机构、统一参保登记、统一基金统筹、统一基金管理与分配、统一保障政策待遇、统一结算支付管理、统一信息系统。

县医改办负责统筹协调医保经办机构落实医保政策措施。将县新农合经办机构归并到县社保局，由县社保局作为城乡居民医保经办机构。

按照政策规定的报销待遇本着就高不就低、三大目录就宽不就窄、且方便群众就医的原则。统一城乡居民医保政策，尽量使群众原来享受的医保报销待遇不减少、三大目录不削减、实际报销比不降低。

以陵水一位城镇居民阿海为例，在二保合一后，他将有明显受益感。我省新农合报销目录是在城镇居民医保报销目录的基础上纳入了基本药物，报销药品范围较大。并且新农合实行22种重大疾病报销政策，有基本门诊统筹制度。按照政策规定阿海将在原有报销基础上，多享受新农合的基本药物报销、22种大病报销以及门诊统筹制度报销，提高报销范围及比例。